Диагностика и экзистенциальная психотерапия
суицидального поведения
Борисов И.В., Любов Е.Б. (Москва)
Борисов Игорь Вадимович
– кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела
суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.
E-mail: ibor-v@yandex.ru
Любов Евгений Борисович
– доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом
суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.
E-mail: lyubov.evgeny@mail.ru
Аннотация. Актуальность проблемы связана с мировыми тенденциями:
наличием т.н. «латентных ритмов» аутоагрессивного поведения
и частотой суицидальных попыток в наиболее уязвимых популяционных группах.
В статье высвечивается роль А.Г. Амбрумовой и суицидологической школы
Московского НИИ психиатрии МЗ РФ в развитии интегративного подхода к
аутодеструктивной динамике. Исследуются различные определения феномена
«жизнестойкости», его ресурсное значение для терапии кризисных
состояний и суицидальности. Проанализированы экзистенциальные аспекты
развития суицидальных кризисов. На основании отечественных и зарубежных
данных (Леонтьев Д.А., Ларичев В.П., Maddi S., Lngle A.
и др.) жизнестойкость и стремление к смыслу могут быть исследованы как
варианты конструктивной адаптации. Обосновывается значение, которое имеет
возможно более ранняя диагностика предиспозиционных факторов пресуицида.
Нами предложена структура такого психодиагностического инструмента. Далее
рассмотрен опыт построения психотерапевтической модели, основанной на
концепциях: ранней профилактики суицидальности, актуализации личностного
потенциала жизнестойкости пациентов, переживающих психологические кризисы,
а также мотивации их к ценностно-смысловому поиску. Сформулированы цели
психотерапевтического модуля, его принципы и возможные практические этапы,
приводятся клинические примеры.
Ключевые слова: пресуицид, факторы риска суицидальности, жизнестойкость,
психодиагностика суицидального поведения, экзистенциальный анализ.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Актуальность и постановка проблемы исследования
Высший уровень самоубийств в РФ зарегистрирован в 1995 г.:
42,5 случая на 100 тыс. населения. Лишь с 2002 г. началось его
постепенное снижение [14; 16]. Снижение показателя в популяции
маскирует серьезную проблему: доля самоубийств в наиболее уязвимых
группах детей, лиц молодого возраста, пожилых может увеличиваться.
Самые добросовестные статистические данные не заслуживают доверия,
поскольку многие факты самоубийств по тем или иным причинам не
распознаются и квалифицируются как «несчастный случай»
[13]. Статистика парасуицидов еще в меньшей степени отражает истинную
значимость ситуации: в среднем возрасте соотношение суицидов к
покушениям на самоубийство составляет 1:10, а в подростковом 1:100 [5].
Анализ кризисных состояний в различных возрастных и социальных группах
указывает, что ни ресурс «возрастной зрелости», ни
материальное благополучие не исключают возникновения и развития, порой,
внезапных для окружающих, состояний аутоагрессии. Условия, в которых
протекает жизнедеятельность современного человека, часто по праву
называют экстремальными и стимулирующими развитие стресса. Это связано
со многими факторами, в том числе, информационными, экономическими,
экологическими.
Можно говорить о весьма обособленных направлениях суицидологии:
конституциональном (Vasserman D., Mann J.), психодинамическом
(Menninger K.), мотивационно-феноменологическом (Shneidman E.S.),
социально-психологическом (Neuringer Ch., Зиновьев С.В.),
клинико-психологическом (Beck A.T., Федотов Д.Д.), интегративном,
основоположником которого была А.Г. Амбрумова. На стыке достижений
Московской школы суицидологии, традиций суицидологического центра
Московского НИИ психиатрии и экзистенциального анализа Frankl V.
— Langle A. в конце 80-х — начале 90-х годов XX
века возник аксиологический анализ В.П. Ларичева, высветивший
проблему ценностных конфликтов пациентов.
В отечественной психологии проблема трудных и экстремальных
жизненных ситуаций разрабатывается рядом авторов, опирающимся
на понятие копинг-стратегии, или стратегии совладания [1; 6; 9].
Но чаще рассматривается профилактика психических нарушений,
возникающих в результате экстремальных факторов. Идет ли речь о
первичной профилактике у тех, кто никогда не совершал покушений
на самоубийство или вторичной профилактике уже имеющих суицидальный
опыт, работа клинициста осуществляется в рамках пресуицида: периода,
предшествующего возможной первой или повторной попытке. Целью
диагностики становится поиск предиспозиционных суицидогенных факторов,
локусов личностной уязвимости к ним, а также антисуицидальных факторов,
включающих возможные резервы совладания со стрессом, присущие личности
в определенной жизненной ситуации. Развитие пресуицидального периода
имеет свои закономерности и стадийность: от «недифференцированной
почвы» социально-психологической дезадаптации (и, нередко,
сопутствующей депрессии), через предиспозиционную фазу — к
антивитальному состоянию и усилению суицидальной интенции. Возникает
вопрос о правомерности разделения А.Г. Амбрумовой и ее последователями
пресуицида на «острый» и «пролонгированный»,
«аффективно-напряженный» и «аффективно-редуцированный»
[2; 3]. Если относиться к пресуицидальному периоду как к интрапсихическому
процессу, указанные варианты могут отличаться только уровнем доступности
наблюдения окружающих. Скрытый путь самоубийцы, между тем, во многом
остается тайной даже для самых близких, и «точку отсчета»
отследить весьма сложно.
Экзистенциальные толкования этиологии суицидальности
Можно говорить об общем снижении чувства защищенности, безопасности
индивида. Смертельные угрозы становятся привычным атрибутом
«мирного времени», что связано с повышением уровня
насилия, терроризмом, техногенными катастрофами. По Магомед-Эминову,
трансординарное существование все больше вторгается в ординарное,
наделяя его чертами аномальности. Угроза небытия становится
неспецифической характеристикой обыденной жизни и начинает определять
ее. По мнению I.D. Yalom, актуализируясь при определенной личностной
динамике, первичный диффузный страх смерти (urangst) может стать одной
из бессознательных причин аутодеструктивного поведения. Совершая
суицид, человек пробует «перехитрить» независимую
от себя «экзистенциаль-ную данность» смерти и как
бы «овладеть» ею [17; 21]. Гештальт-психология
вслед за объект-анализом, рассматривает самоубийство сквозь призму
психологических защит. Согласно гештальт-классификации, преобладание
среди защит субъекта интроекции соотносится с альтруистическим типом
суицида по Дюркгейму, проекции — с аномическим, ретрофлексии
— с эгоистическим, конфлюэнция преобладает у молодежи,
склонной к деструктивному поведению [5]. Экзистенциальная психология
неоднозначно интерпретирует факторы и причины суицидальности. Школа
Dasein-анализа описывает истории самоубийц в онтологических терминах:
«запустения бытия»,
«неполноты», «остановки»
процесса личностного развития, «утраты почвы и репереживания
чувства вброшенности в мир», «онтологических
тупиков», например, ощущения «субъективно
непреодолимой подвластности обстоятельствам», утраты
«подлинных отношений Я — Другой»,
«оторванности от Божественного начала» [4]. V.E.
Frankl, J. Crambaugh, A. Langle и логотерапевтическое
направление («экзистенциальный анализ», Третья
Венская школа психотерапии) видят основные причины самоубийств во
фрустрациях смысловой потребности, стремления индивидуума переживать
свое существование как осмысленное, ценное. Если человек
разочаровывается в привычной системе ценностей, а его прежние цели
теряют мотивирующую силу, наступают разобщение со своим природным
духовным центром и «экзистенциальный вакуум».
Чувство «пустоты жизни» перерастает в неврозы,
депрессии, алло- и аутоагрессию [10; 15].
Жизнестойкость / hardiness. Определение феномена
Делаются шаги к целостному осмыслению личностных характеристик,
ответственных за успешную адаптацию и совладание с трудностями.
А.Г. Маклаковым предложено понятие личностного потенциала.
Автор полагает способность к адаптации личностным свойством.
Адаптация рассматривается им и как процесс, и как свойство живой
саморегулирующейся системы, состоящее в способности приспосабливаться
к изменяющимся внешним условиям. Адаптационные способности зависят
от психологических особенностей личности [11]. Приспособительный
потенциал поддается измерению через оценку уровня развития
психологических свойств, значимых для адаптации. Чем выше показатели
этих качеств, тем более вероятность успешного приспособления, тем
шире диапазон условий среды, к которым можно приспособиться.
Личностный адаптационный потенциал, согласно А.Г. Маклакову,
включает следующие критерии: нервно-психическую устойчивость, уровень
которой обеспечивает толерантность к стрессу; самооценку личности,
являющуюся ядром саморегуляции и определяющую степень адекватности
восприятия условий деятельности и своих возможностей; ощущение
социальной поддержки, обусловливающее чувство собственной значимости
для окружающих; уровень конфликтности индивидуума; опыт социального
общения.
Д.А.Леонтьев [8] определяет понятие личностного потенциала на
основе синтеза идей М.К. Мамардашвили, П. Тиллиха,
Э. Фромма и В. Франкла и вводит понятие личностного
потенциала как базовой индивидуальной характеристики, стержня
личности. Личностный потенциал, по Д.А. Леонтьеву, —
интегральная характеристикой уровня личностной зрелости, а ее
главным феноменом и формой проявления личностного потенциала
становится именно феномен самодетерминации личности. Личностный
потенциал отражает меру преодоления заданных обстоятельств, в
конечном счете, преодоление личностью самой себя, меру прилагаемых
ей усилий по работе над собой и над обстоятельствами своей жизни.
Одна из специфических форм проявления личностного потенциала
— преодоление человеком неблагоприятных условий его развития.
Они могут быть заданы генетическими особенностями, соматическими
заболеваниями или внешними неблагоприятными условиями. Заведомо
неблагоприятные условия формирования личности могут роковым образом
влиять на развитие, но их влияние может быть преодолено, опосредовано,
прямая связь разорвана за счет введения в систему факторов
дополнительных измерений, прежде всего: самодетерминации на основе
личностного потенциала. Различные аспекты личностного потенциала,
в разных подходах зарубежной и отечественной психологии обозначены
понятиями воли, силы Эго, внутренней опоры, локус-контроля, ориентации
на действие, воли к смыслу [8].
Аналогичное понятие вводит ведущий психотерапевт экзистенциального
направления Сальватор Мадди (S. Maddi) [1; 20]. Теория S. Maddi
об особом личностном качестве «hardiness» возникла в
связи с разработкой проблем творческого потенциала и регулирования
стресса. Проблемы логично связываются, анализируются и интегрируются в
рамках разработанной им концепции «hardiness». Через
углубление аттитюдов включенности, контроля и принятия вызова жизни,
обозначенных «hardiness», человек может одновременно
развиваться, обогащать потенциал и совладать со стрессами на его
жизненном пути [20].
В отечественной литературе переводят «hardiness»
как стойкость (жизнестойкость) (Д.А. Леонтьев). Согласно
Большому англо-русскому словарю, «hardiness» —
выносливость, крепость, здоровье, устойчивость, смелость, отвага,
неустрашимость, дерзкость. В МНИИП (Гурович И.Я. и соавт.)
обосновано схожее понятие «resilience», в переводе с
английского означающее «упругость, способность быстро
восстанавливать физические и душевные силы; жизнеспособность;
жизнерадостность» [6]. Понятие «hardiness»
отражает психологическую живучесть и расширенную эффективность
[17], служит показателем психического здоровья человека. Разработан
[там же] психометрически адекватный метод измерения
«hardiness», изучены взаимосвязи между методом и
шкалами Миннесотского Многофакторного личностного опросника.
Результаты продемонстрировали, что «hardiness» —
общая мера психического здоровья человека, а не артефакт контролируемых
негативных тенденций. Понятие используется в контексте проблем
совладания со стрессом. Личностное качество «hardiness»
подчеркивает аттитюды, мотивирующие человека преобразовывать
стрессогенные жизненные события. Отношение человека к изменениям,
как и его возможности пользоваться внутренними ресурсами, которые
помогают эффективно управлять ими, определяют, насколько личность
способна совладать с повседневными и экстремальными трудностями.
Первым из аттитюдов, согласно S. Maddi, является «включенность»
(commitment) — важная характеристика в отношении себя и
окружающего мира, характера взаимодействия между ними, которая
мотивирует человека к реализации, лидерству, здоровому образу
мыслей и поведению. Она дает возможность чувствовать себя
значимым и ценным, чтобы полностью включаться в решение
жизненных задач, несмотря на наличие стрессогенных факторов.
Аттитюд «контроль» (control), мотивирует поиск
путей влияния на результаты стрессогенных изменений в
противовес погружению в беспомощность, пассивность. Понятие
сходно с «локус контролем» Роттера. В противоположность
испугу от изменений, аттитюд «вызов» (challenge)
помогает человеку остаться открытым среде, обществу. Он состоит
в восприятии события жизни как вызова и испытания лично себе.
Суммируя, можно сказать, что «hardiness» —
особый паттерн установок и навыков, позволяющих превратить
изменения в возможности. Это своего рода операционализация
введенного П. Тиллихом понятия «мужество быть»
(couragetobe).
Кроме аттитюдов, «hardiness» включает в себя
такие базовые ценности, как кооперация (cooperation), доверие
(credibility) и креативность (creativity). «Hardiness»
не тождественно понятию копинг-стратегий, или стратегий совладания
с жизненными трудностями. По А. Lasarus, копинг-стратегии
— приемы, алгоритмы действия, привычные и традиционные
для личности, тогда как «hardiness» — черта
личности, установка на выживаемость. Во-вторых, копинг-стратегии
могут принимать как продуктивную, так и непродуктивную форму,
даже вести к регрессу, а «hardiness» позволяет
справляться с дистрессом эффективно и всегда в направлении
личностного роста.
… На психотерапевтической группе зашел разговор о том,
почему молодые, казалось бы, полные сил люди теряют желание жить.
Мужчина лет шестидесяти: «Нет у них стойкости, твердости
жизненной… Жизнь требует крепкости — а у них ее
нет! Смелости нет жить. А это (суицидальная попытка. Прим.
авт.) — разве храбрость?! Вот жить — храбрость…».
Пациент описал один из немногих действенных антисуицидальных
факторов — жизнестойкость характера. Жизнестойкость как
добродетель известна с древних времен. Так, рассматривая жизненный
путь человека, стоики (Эпиктет, Марк Аврелий) особое внимание
уделяли воле, самообладанию, терпению — стойкому перенесению
жизненных невзгод.
Итак, жизнестойкость, по определению Д.А. Леонтьева [8],
характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую
ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и успешность
деятельности. Жизнестойкие обладают тремя важными качествами. Они
принимают действительность такой, какова она есть; они глубоко
убеждены, что наша жизнь имеет смысл (основу для убежденности часто
дает приверженность ценностям); они отличаются незаурядным умением
импровизировать и находить нетривиальные решения [7].
Логотерапия суицидальности
В период любого жизненного кризиса, в структуре которого
суицидальность, экзистенциальная проблематика особенно заострена.
Суициденты онтологически связаны с фундаментальными вопросами жизни
и смерти, любви и одиночества, свободы выбора и способности переживать
ответственность за него. Но ключевой экзистенциальный конфликт они
разрешают в сфере смысла и бессмысленности. Смысловая потребность,
как и иные («ноогенные» и «витальные») у
склонных к суицидальному поведению отличаются большей напряженностью
[2; 3]. V. Frankl, в 20-е годы ХХ века начинающий клиницист,
работал в отделении для депрессивных пациентов и самостоятельно
выработал методику определения степени суицидального риска, которую
и применял перед выпиской больных. Он не спрашивал их напрямую о
суицидальных мыслях, а задавал несколько вопросов, касающихся
переживания осмысленности настоящего, будущего и жизни в целом.
Фактически ни один пациент, желающий покончить с собой, не мог
уверенно ответить на вопросы о смысле [10]. Данные мировой
психотерапевтической практики подтверждают, что актуализация
стремления к смыслу и гармонизация ценностных иерархий отрицательно
коррелируют с антивитальным синдромом и другими суицидальными факторами.
Суицидальность — часто встречающийся феномен, особенно
при депрессиях [там же]. С экзистенциально-аналитической точки
зрения желание лишить себя жизни рассматривается как симптом,
соответствующей внутренней установке по отношению к жизни. Если
индивид оценивает жизнь как бессмысленную, никчемную, источником
вины, суицидальность, как полагает экзистенцанализ, кажется
«логичным» следствием. Эта негативная оценка собственной
жизни (в логотерапии обозначается как «негативная фундаментальная
ценность») ведет и к депрессивным переживаниям, и к
личностной установке, которая может скрывать в себе «зерно
решения против жизни». По A. Langle, три основания
могут удержать человека от суицида: позитивная внутренняя установка
по отношению к жизни, страх и недостаток энергетической составляющей
аутодеструкции — поэтому суицидальность чаще в начале и конце
депрессии [там же]. Позитивная внутренняя установка по отношению
к жизни остается сильнейшей защитой от суицида. «Она может
проистекать из глубокого убеждения в ценности жизни и рационального
знания о том, что дело лишь во временном недостатке нейротрансмиттеров
или в психическом состоянии…» [там же, c. 76].
Знание причин состояния помогает вспомнить, что жизнь по-прежнему
важна сама по себе. Такое убеждение — личностное решение
в пользу фундаментальной ценности бытия. Оно может сопровождаться
воспоминаниями о прежней жизни, о том времени, когда она имела
позитивную значимость: «…это означает, что у жизни
есть и другие стороны, которые в данный момент невозможно увидеть»
[там же, c. 77]. Еще одна форма внутренней позитивной
установки по отношению к существованию, по A. Langle,
коренится в вере. Такое понимание ценности бытия основано не
только на особом субъективном опыте, но и на откровении, Божественном
знании. Скрытой формой позитивной установки является чувство
«трусости» или «страха». В них —
скрытая надежда, еще непризнанный импульс в направлении того,
что жизнь может быть чем-то хорошим, или что она, по сути,
неприкосновенна [там же].
В свете изложенного, проблема превенции суицидального поведения
распадается на 4 части.
1. Осуществление ранней диагностики суицидогенной
«петли»: факторы актуального стресса —
локусы личностной уязвимости — социально-психологическая
дезадаптация — триггерный суицидогенный микросоциальный
конфликт (и — в обратном порядке).
2. Акцент внимания первым признакам предиспозиционной
фазы суицидального процесса: динамике антивитальных переживаний
от антивитального настроения к формированию устойчивых когнитивных
предикций суицида: грубых дихотомий мышления, сверхгенерализаций,
специфической формы «тоннельности» сознания,
пассивных суицидальных идей и фантазий.
3. Выделение групп риска: имеющих опыт парасуицида;
лиц кризисных возрастов; людей, переживающих резкую смену жизненного
стереотипа, безработных; с депрессивными расстройствами. Следует
помнить еще об одной группе высокого риска — семьях самоубийц.
Этому виду превенции — третичной (или поственции) —
необходимо уделять особое внимание: речь идет о первичной профилактике
суицидов среди родственников. Еще более своевременной была бы помощь
близким суицидентов.
4. Первичная комплексная коррекция наиболее опасных
звеньев предиспозиционной фазы пресуицидального периода с привлечением
всех ступеней психологической и медицинской помощи, насколько они
возможны.
Целью психологов и психотерапевтов, понимающих важность максимально
ранней превенции самоубийств, становится создание скрининговой
диагностической методики для выявления предиспозиционных факторов
пресуицида и построение адекватной модели психотерапии для воздействия
на эти факторы.
Проблема раннего выявления суицидальности распространяется за
пределы психиатрии, и рабочий инструмент экспресс-диагностики
нужен участковым врачам и психологам поликлиник, школ, ВУЗов,
социальных служб, пенитенциарной системы. Для любой психодиагностической
процедуры одним из условий получения достоверной информации становится
искренность респондента, особенно в тех случаях, когда речь идет о
стигматизированном поведении. Согласно А.Ю. Мягкову [12], в
анкетированиях, посвященных изучению девиантного поведения, техника
прямых вопросов провоцирует более высокий уровень отказов от ответов
по сравнению с иными стратегиями сбора данных. Денверское исследование
валидности показало, что до 50% ответов, полученных при «лобовых»
методиках, не были искренними в реальности. J.A. Fox,
P.E. Tracy (1986) подтверждают, что прямое интервью при
доступе к сенситивной информации ведет к серьезным искажениям
масштаба распространения девиаций [19].
Такова концепция методики социально-психологического опроса
отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии (И.В. Борисов
и соавт.), апробируемая среди студентов Московского Технического
Университета им. Баумана. Программа опросника состоит из
четырех групп взаимосвязанных детерминант: a) факторы
личностной уязвимости (включая суицидологический анамнез, аддикции);
b) актуальный стресс и предпосылки микросоциального конфликта;
c) признаки социально-психологической дезадаптации и антивитальные
переживания; d) потенциал жизнестойкости, компенсаторные резервы
личности и ситуации, конструктивные стратегии совладания. Из каждой
группы признаков отбираются показатели, преобразуемые в вопросы
анкеты. Чтобы не увеличивать сопротивление опрашиваемых и не
искажать достоверность результатов опроса, некоторые вопросы,
касающиеся чувствительной информации, сформулированы в корректной,
непрямой форме. Можно предложить бицентрический тип опросника,
двумя центрами которого служат: 1) вопросы, акцентированные
на антивитальных переживаниях, имеющих наибольший риск перехода
к следующим стадиям пресуицида; 2) индикаторы, выявляющие
защитные способности респондента: сохраняющиеся мотивационные
критерии (ценности, смыслы и цели), ресурсные аспекты
межличностных отношений, механизмы совладания с трудностями.
Следующей целью работы становится создание модуля психотерапии,
«мишенями» которого были бы суицидогенные факторы
личности в субстратных для себя зонах интрапсихических экзистенциальных
конфликтов, прежде всего, ценностно-смыслового дефицита, для более
успешной первичной и вторичной профилактики в пре- (пост-) суицидальные
фазы и раннего предупреждения самоубийств.
Структура психотерапевтического метода. Экзистенциально-аналитический
подход, который мы предлагаем, основан на интеграции основных
принципов психотерапии кризисных состояний (Амбрумова А.Г.),
экзистенциального анализа V. Frankl A. Lngle,
аксиоанализа В.П. Ларичева, психотерапевтических стратегий
D. YalomI., а также некоторых постулатов о жизнестойкости
(hardiness). Нашу модель можно назвать системным экзистенциальным
анализом. Общими «мишенями» экзистенциальной психотерапии
являются конфликты между индивидуальностью и экзистенциальными конечными
данностями: смертью, свободой, ответственностью, изоляцией,
бессмысленностью.
Cистемный экзистенциальный анализ направлен на решение следующих
задач: 1) выявление экзистенциальных конфликтов в четырех
измерениях личности: биологическом, индивидуально-психологическом,
социальном и духовном; 2) исследование позитивного смыслообразующего
содержания обнаруженных конфликтов; 3) интеграции осознанных
пациентом смыслов существования в его ценностную систему.
Психотерапия может проводиться с учетом следующих стратегий:
1. Осознание и принятие пациентом экзистенциальных
конечных данностей. В результате происходит снижение эмоционального
напряжения в сферах экзистенциальных конфликтов, а затем начинается
интеграция экзистенциальных универсалий в его ценностно-смысловые
структуры. Психотерапевту необходимо быть осторожным, самому уметь
встречаться со своей онтологической тревогой и стремиться к тому,
чтобы экзистенциальные беспокойства пациента трансформировались
из источника депрессии в «лекарства большей полноты жизни»
[21].
2. Осознание пациентом своих желаний и актуальных
потребностей; раскрытие его потенциала способности к переживанию
желаний. Психотерапевту необходимо иссле-довать вместе с пациентом
и позитивно-ресурсный, и патогенный аспекты потребностей, а также
фрустрации, связанные с ними.
3. Развитие внимания пациента к собственным чувствам;
стимуляция в нем осознания и принятия собственных эмоций.
4. Использование подхода V. Frankl при работе с
категориями целей и ценностей. Психотерапевт проводит пациента
последовательно через три основные группы ценностей: ценности
созидания (возможность труда, творчества, продуктивной жизни),
ценности чувств и ценности отношения в их связи с объективными
ограничениями (потерями, болезнью, смертью).
5. Выявление и осознание пациентом его способов
избегания соприкосновения с экзистенциальными данностями,
неадаптивных механизмов защиты, псевдосмыслов и конфликтогенных
целей.
6. Акцентирование психотерапевтом ответственности
пациента за поведение в процессе терапии. Принятие пациентом
собственной доли ответственности за изменения используется как
творческая модель работы с универсалиями выбора, свободы и креативности.
7. Исследование и расширение сфер экзистенциального
выбора.
8. Анализ дисгармоний в ценностно-смысловых структурах
пациента. Построение более адаптивных ценностно-смысловых ориентаций
в системе отношений личности.
Для оптимизации процедуры могут быть выделены следующие этапы
психотерапии.
I. Изложение пациентом первичного субъективного
представления о своих проблемах и экзистенциальной ситуации.
На этом этапе клиенту предлагается сформулировать проблему,
которую он считает основной в развитии депрессии. Первоначально
может выражаться несколько проблем, из которых затем выделяется
наиболее значимая. С первой встречи акцентируются проявления
смысловой потребности и ее нарушения. Применяются также приемы
логотерапевтического слушания: 1) следования за клиентом
во время раскрытия им своего опыта; 2) принятия различных
аспектов опыта клиента как способных иметь конструктивное значение.
II. Построение логогностической модели
взаимодействия врача и пациента — разновидности
терапевтического альянса, которая помогает открывать новые и
переоценивать известные смыслы существования. Основами
логогностического контакта являются: 1) первостепенное
внимание поиску значимых для клиента жизненных целей, ценностей;
2) терапевтическая телеология — последовательное
внесение в лечебный процесс врачом такого взгляда на бытие,
который исходит из понимания высшей духовной целесообразности
любого существования («супрасмысл» V. Frankl);
3) способность пациента к пониманию настоящего и прошлого
с позиции будущего; 4) принцип субъект-субъектных отношений
с клиентом, более известный в литературе как подлинное взаимодействие
«Я — Ты» (M. Buber);
5) придание осмысленности любой проблеме и поиск в ней
ресурсного содержания; 6) методикидерефлексии (V. Frankl);
7) предоставление пациенту возможности обсуждать темы основных
экзистенциальных беспокойств (его отношение к смерти, одиночеству,
свободе выбора, ответственности, бессмысленности и смыслу);
8) применение триады C. Rogers, включающей конгруэнтность
психотерапевта собственному опыту, безусловное позитивное и
безоценочное принятие личности пациента, эмпатическую коммуникацию
с ним.
III. Фокальный экзистенциальный анализ
иерархии ценностных ориентаций и ключевой патогенной
ценностно-смысловой дисгармонии пациента. Процедуру сфокусированной
психотерапии можно структурировать на следующие стадии:
1 — Встреча пациента с проявлениями
нарушений его смысловой потребности — первоначальными
мишенями терапии. Материалом становятся изложение проблемы,
поведение во время сессий и результаты первого тестирования. Внимание
концентрируется на аффективных проявлениях (унынии и тревоге,
связанных с бессмысленностью, ощущении «пустоты жизни»),
ситуациях снижения интересов, девальвации ценностей и целей,
переориентации на более примитивные интересы, «воскресного
синдрома», на сопутствующих им мыслях, поведении.
2. Прояснение. На этой стадии психотерапевт
помогает пациентам поместить в четкий фокус составляющие
депрессогенных и суицидогенных ценностно-смысловых дисгармоний.
Представляется важным осознание пациентом его неадаптивных
механизмов защиты, блокирующих реализацию целей и ценностей.
При работе с защитными стереотипиями может быть осторожно
использована следующая схема: a) знакомство пациента с теми
фактами его защитного поведения, которые проявляются в терапии
— b) осознание «здесь и теперь» самого
феномена защиты / сопротивления — c) исследование
ее механизма — d) осознание того, как стереотипии
формируют жизненную ситуацию.
Для суицидологических пациентов вмешательства следует проводить,
помня о трех этапах кризисной психотерапии (по А. Амбрумовой),
правила и последовательность которых обязательны для выполнения.
Вот почему принцип следования за сопротивлением пациента важнее
«инсайта» и освобождения от защит.
3. Проработка ключевой ценностно-смысловой дисгармонии
пациента. Фокус психотерапии все более перемещается в сторону
ресурсных возможностей, способов оптимальной адаптации в жизни,
развития навыков жизнестойкого поведения.
4. Завершение психотерапии. Принятие решений
и ответственности за них. Начало реализации ценностных установок.
Опыт школы А.Г. Амбрумовой (Московский НИИ психиатрии) показывает,
что наступление возрастных кризисов может быть смещено по различным
причинам. Например, «кризис среднего возраста» часто
приходит раньше. Нередко начальные формы суицидального поведения
(предиспозиции пресуицида) развиваются латентно, под спудом
хронического стресса и нарастающей психосоциальной дезадаптации [3].
Тревожными сигналами могут быть присутствие особых точек уязвимости
личности (непреодолимость потребностей, низкая переносимость
фрустрации, склонность к психалгиям) и антивитальный синдром в виде
снижения и утраты интересов, негативного отношения к жизни, своему
будущему [3; 5]. Похожие признаки приводят V.E. Frankl,
A. Lngle, описывая состояние «экзистенциального
вакуума» [10; 15].
На клиническом примере (И.В. Борисов) видна динамика пресуицида
внутри частного жизненного кризиса.
Пациентка Д., 41 год, из семьи военного. С детства застенчива,
тревожна, ответственна, любит порядок. В 23 года вышла замуж,
дочери 16 лет. Живут в маленьком городе. Работает диспетчером.
Основным источником существования был заработок мужа. Около
года назад он потерял работу. Старалась сохранять спокойствие:
«Мужу и так тяжело, я старалась все держать в себе…».
У пациентки возникали мысли о тщетности прошлых усилий по
налаживанию быта. С одной стороны, была сильна привычка к
сложившемуся образу жизни, с другой — «все в будущем
было неясно». Нарастала тревога: сможет ли дочь продолжить
образование, хватит ли денег на необходимое. Чувствовала «долю
вины» перед дочерью и мужем в происходящем. Внезапно
появилось чувство глубокой усталости от самой жизни: «Словно
лопнула пружина внутри». Стала испытывать отвращение к
необходимости проживать день за днем: «будто впереди погас
«маячок»… Сколько можно перемогать все это?».
Ценности, в которые верила, утрачивали значение, появились ощущения
бессмысленности, затем беспомощности: «Оставалась только
эта усталость. Приходили мысли: устала бороться, им без меня
будет только легче…». В апреле, переживая состояние
безнадежности, отчетливо подумала о прекращении жизни как о
решении проблемы. В середине мая, на высоте психалгии, днем
вернулась домой, начала писать записку, в которой просила
прощения у дочери, мужа, родителей, но не дописала ее. Заперла
изнутри квартиру и выпила несколько глотков ФОС-содержащего
средства. Испугалась, стало жаль близких, вызвала «скорую».
Покушение «оборвало» суицидальные мысли. Переживала
чувства стыда, вины. Друзья, живущие в Москве, посоветовали
обратиться в отдел суицидологии Московского НИИ психиатрии.
Объективно: признаки постсуицидального периода, критическое
отношение к попытке. Поступок объясняет: «Казалось, что
так будет лучше… Выходит, ни о ком не подумала! Нужно
было поговорить…». Тревожится за дочь и мужа,
последствия потрясения для них. Конструктивные ценностные
ориентации восстанавливаются, но их поляризации еще неадаптивны
(«черное — белое»).
Обсуждение. Личность с тревожными, сенситивными, ананкастными
чертами реагирует на ситуацию интрапунитивно. Анализ внутреннего
конфликта показывает: противоречие между чувством долга и
возможностями ситуации, становящееся источником фрустрации и
астено-депрессивного симптомокомплекса; связанные с излишне
жестким «я-идеалом»дихотомии мышления, аберрации
долженствования, обобщения и катастрофизации попадают в
«точки наименьшего сопротивления»:
гиперответственность, тревожность, низкую толерантность к
неопределенности и нестабильную самооценку. Происходит
эскалация антивитального синдрома: дефицит компенсации и
негативное эмоциональное отношение к жизни материализуются
в ценностно-смысловой конфликт, последний готовит почву для
косвенных суицидальных мыслей, а по мере роста интенции к
аутоагрессии, идет работа по «обоснованию»
суицида. Депрессия в критическом моменте «безнадежности»,
по A.T. Beck, находит связь с суицидальностью. Тип решения
близок реакции демобилизации, тем более, идеи «вины»
поглощаются астеническим «взрывом». [5].
А.Г. Амбрумова полагала, что цель суицида (лишение себя
жизни) и мотив деятельности, в которой он интериоризирован, не
совпадают, отношение цели к мотиву составляет личностный смысл
самоубийства [3]. Мотивом пациентки могло быть «избегание
/ бегство», «уход как решение проблем». Но
измерений для анализа всегда больше, и их глубина вряд ли
исчерпывается однозначными формулами. Не ближе ли к разгадке
N. Farberow, назвавший самоубийство «криком о
помощи»? Суицидоопасное состояние развивалось у пациентки
постепенно, и она по-своему старалась противостоять ему. Вопросы
осмысленности существования, духовной ответственности за свои
решения, «примирения» значимых и этически приемлемых
целей, проблему межличностного и внутриличностного одиночества
полезно вербализовать. Нередко суицидальное поведение напрямую
связано с алекситимическими трудностями. В психотерапевтическом
ведении пациентки, вслед за необходимой эмпатической кризисной
поддержкой, использован алгоритм логотерапии. Акцентировались
конструктивные эмоционально-значимые ценности (семья, дети,
отношения и др.). Вспомогательно использована методика «Ценностные
ориентации» M. Rokeach. Отражение динамики ценностных
ориентаций пациентки в его методике показывает, что для начального
периода лечения в списке ценностей-целей (терминальных ценностей)
господствующее положение занимали «Общественное признание»,
«Здоровье», «Уверенность в себе». В списке
ценностей-средств (инструментальных ценностей) доминировали
«Непримиримость к недостаткам», «Самоконтроль»,
«Высокие запросы». После завершения психотерапии
ситуация изменилась: лидирующие позиции в иерархии определились
у ценностей-целей «Жизненная мудрость»,
«Развитие», «Познание» и ценностей-средств
«Терпимость», «Ответственность»,
«Рационализм», «Чуткость», «Чувство
юмора». Эти данные подкрепляются клинически: улучшением
настроения, аппетита и сна, восстановлением прежней эмоциональной
теплоты в отношениях с семьей, более оптимистическими проекциями в
будущее, готовностью к принятию возможных трудностей.
Жизнестойкость как личная смелость и способность к реадаптации были
одной из тем, собиравших воедино круг участников во время групповой
психотерапевтической сессии и всю последовательность встреч. Пациенты
отзывались на словосочетание «жизненная стойкость»
и стремились найти его примеры в собственном опыте или судьбе своих
близких. Люди, впервые столкнувшиеся со смертью значимого другого,
насилием, разводом, потерей работы, говорили о том, что понимание своей
ситуации как уже близкой кому-то, снимает ощущение изоляции, учит
принимать обстоятельства и людей такими, какие они есть, прибавляет
сил. Пациенты делились уникальным опытом совладания с травматическими
событиями.
Заключение
Инициальные формы суицидального поведения — предиспозиции
пресуицида — развиваются латентно, под спудом хронического
стресса и психосоциальной дезадаптации. Тревожным сигналом может
быть антивитальный синдром, выражающийся в утрате интересов,
девальвации самой мотивационной способности, негативном отношении
к жизни [3]. Похожие признаки при описании «экзистенциального
вакуума» [10; 15]. Как во время написания К. Ясперса,
индивид непосредственно переживает «границ» бытия [18],
хайдеггеровской «вброшенности в мир». Усиливаются
«фундаментальные беспокойства» [17]. Зачастую
пациенты и формулируют свои трудности онтологически: «Я не
знаю, для чего я живу…», «Я хочу найти
себя…». Как и потребность в самоидентичности, их
имплицитно конфликтный поиск собственных смыслов трудно игнорировать.
Задачу предотвращения суицида проще решать до совершения первой
попытки самоубийства. Цели ранней профилактики определяют предмет
исследования: ранняя фаза пресуицидального периода, включающая
начало предиспозиционной стадии социально-психологической дезадаптации,
предпосылки микросоциального конфликта и появление первых
интенциональных суицидогенных факторов — антивитальных
переживаний и пассивных косвенных суицидальных мыслей.
Уровень суицидального риска А.Г. Амбрумова [3] формулирует как
результирующую соотношения суицидогенных и антисуицидальных
показателей. Возможна следующая модификация этого утверждения:
степень латентной предрасположенности к риску развития пресуицидального
периода способна проявляться в соотношении предиспозиций суицидогенных
факторов (личностных, нарушающих адаптацию, конфликтогенных) и содержащих
конструктивные препятствия к углублению дезадаптации.
Литература
1. Александрова Л.А. К концепции жизнестойкости
в психологии // Сибирская психология сегодня: сборник научн. трудов.
Вып. 2 / под ред. М.М. Горбатовой, А.В. Серого,
М.С. Яницкого. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2004.
– С. 82-90.
2. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин
А.С. Предупреждение самоубийств. – М.: Изд. Академии МВД СССР, 1980.
– 163 с.
4. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире: избранные
статьи / Приложение: Я. Нидлмен. Критическое введение в
экзистенциальный анализ Л. Бинсвангера / пер. с англ. и нем.
– М.: Рефл-Бук. Ваклер, 1999. – 336 с.
5. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология.
– М.: Миклош, 2008. – 280 с.
6. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. К вопросу о
значении понятия жизнестойкости в психиатрии // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2010. – Вып. 3.
– С. 81-85.
7. Интернет-ресурсы: http://www.xapakter.net
8. Леонтьев Д.А. Личностное в личности:
личностный потенциал как основа самодетерминации: ученые записки
кафедры общей психологии МГУ им. М.В.Ломоносова / под ред. Б.С.
Братуся, Д.А. Леонтьева. – М.: Смысл, 2002. – Вып.
1. – С. 56-65.
9. Леонтьев Д.А. Психология смысла: Природа,
структура и динамика смысловой реальности. – М.: Смысл, 1999.
– 487 с.
10. Лэнгле А. Дотянуться до жизни…
Экзистенциальный анализ депрессий / пер. с нем. – М.: Генезис,
2010. – 128 с.
11. Маклаков А.Г. Личностный адаптационный
потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных
условиях // Психологический журнал. – 2001. – Т. 22.
– № 1. – С. 16-24.
12. Мягков А.Ю. «Запечатанный буклет»:
альтернативный метод сбора данных в опросах по сенситивной проблематике
// Социологический журнал. – 2001. – № 4. – С. 14-30.
13. Неелеман Й., де Гроот М.Х. Суицидальность:
расстройство, не признающее границ // Социальная и клиническая
психиатрия. – 2006. – Т. 17, Вып. 2. –
С. 25-30.
14. Положий Б.С. Интегративная модель
суицидального поведения // Российский психиатрический журнал.
– 2010. – № 4. – С. 55-61.
15. Франкл В.Э. Основы логотерапии.
Психотерапия и религия / пер. c англ. – СПб.: Речь, 2000.
– 286 с.
16. ФС Госстатистика. [Электроный ресурс]
http://www.gks.ru
17. Ялом И.Д. Экзистенциальная психотерапия /
пер. с англ. – М.: Класс, 1999. – 576 с.
18. Ясперс К. Общая психопатология / пер.
с нем. – М., Практика, 1997. – 1056 с.
19. Fox J.A., Tracy P.E. Randomized
Response: A Method for Sensitive Surveys. – Beverly Hills
(Calif.): SQASS, 1986.
20. Maddi S.R., Khoshaba D.M. Hardiness
and Mental Health // J. Personal. Assessment. – 1994.
– Vol. 63. – Р. 265-274.
21. Yalom I.D., Lieberman M.A.
Bereavement and heightened existential awarness // Psychiatry.
– 1991. – Vol. 54. – Р. 334-345.
Ссылка для цитирования
УДК 616.89-008.441.44-07+615.851
Борисов И.В., Любов Е.Б. Диагностика и экзистенциальная психотерапия суицидального
поведения [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн.
– 2013. – N 2 (19).
– URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
