Межведомственная антикризисная суицидологическая служба в системе социального
обслуживания населения
(К 25-летию Томской суицидологической службы)
Корнетов Н.А. (Томск)
Корнетов Николай Алексеевич
– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского
университета;
– Заслуженный деятель науки России;
– член-корреспондент РАЕ, вице-президент Международной
академии интегративной антропологии.
E-mail: korn@mail.tomsknet.ru
Аннотация.Развитие суицидологических служб в СССР было невозможно
в связи c недоступностью для гражданского общества знаний о статистике
психиатрических расстройств, суицидов, закрытостью психиатрических больниц.
Единственная суицидологическая служба была cоздана в г. Москве
благодаря организационному таланту А.Г. Амбрумовой и поддержке ведущих
криминологов 70-х годов прошлого века. Для более глубокого понимания
становления таких служб в регионах страны проанализированы показатели
смертности от суицидов со времени их регистрации в аграрной императорской
России, за период существования СССР и данные о суицидах в новой России
до их наивысших показателей. На фоне описания популяционного стресса для
населения страны изложена система организации трехуровневой антикризисной
суицидологической службы с расположением экстренной психологической помощи
(телефонной, специального приема) для лиц, находящихся в кризисной жизненной
ситуации, которые самостоятельно обращаются за помощью. В связи с этим
выделены 9 психологических и девиантных групп признаков, которые были
обозначены как признаки пролонгированного кризиса. Оригинальность
межведомственной структуры антикризисной суицидологической службы в системе
социальной защиты населения позволила проецировать ее основные организационные
формы в различные районы Томской области и создать основы «сельской
суицидологии». Такой сдвиг парадигмы в создании суицидологической
службы в системе социальных институтов помощи населению базируется на
усилении гуманистических традиций, и, в будущем, создании полипрофессиональных
бригад помощи населению. Эти положения обосновываются через исторические
корни организации социальной помощи населению и альтруистичность, как
личностную основу профессионализма в социальной работе у сотрудников,
работающих со случаем.
Ключевые слова:популяционный стресс, кризис идентичности в различных
слоях общества, признаки пролонгированного кризиса, динамика показателей
суицидов, экстремальные показатели самоубийств в новой России, суицидологическая
антикризисная служба, сельская суицидология, организация суицидологической
службы в системе социальной защиты, социальная работа с населением,
альтруистичность.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Историческая справка о суицидах
Самоубийства наравне с убийствами являются важнейшими индикаторами
экономического, социально-психологического, медицинского и политического
барометра жизнедеятельности общества, его благополучия или
неблагополучия [19]. Показатель самоубийств на 100 000 населения
составлял в 1803 году — 1,7; 1829 г. — 2,6; 1838 г.
— 2,9. Доля смертей в результате самоубийства в общем количестве
смертности колебалась от 0,06% в 1831 и
1841 годах до 0,09% (1827, 1828, 1834–1838, 1840 гг.).
Для сравнения во Франции в 1831 году уровень самоубийств составил 6,4,
а доля смертей от самоубийств достигала 0,2% (в 1836 году соответственно
6,9 и 0,3%) [51].
Доля женских завершенных самоубийств, по неполным данным, составила
в 1821–1822 гг. — 21%, 1844–1846 гг. —
23% [11]. Сравнительно низкий уровень женских самоубийств К. Веселовский
[12] объясняет пластичностью женщин и обращенностью их души внутрь себя
в отличие от мужчин, которые находятся в борьбе с миром и самими собой.
Вместе с тем доля женских самоубийств постепенно возрастает.
Уровень самоубийств в 1838 году составлял в С.-Петербурге —
5,1, в Москве — 5,7 на 100 тысяч населения [13]. В 1850-х
годах лишь 0,06–0,09% всех умерших в Российской империи составляли
самоубийцы. Имеющиеся статистические данные дают основание утверждать,
что в конце XIX — начале XX в. происходит
рост числа самоубийств. Так, в России с 1870 по 1908 г. общее их
количество увеличилось в 5 раз, а к 1910 — почти удвоилось.
По данным статистики уровень самоубийств в Европейской части России
удвоился: 2,1 случая на 100 000 населения в 1905, до 2,6 в 1907,
3,3 в 1910 и до 3,4 в 1912. До октябрьского переворота 1917 г.
уровень самоубийств в России был одним из самых низких в мире. С периода
начала гражданской войны число самоубийств в империи, а потом в РСФСР
и СССР резко увеличилось. В 1926 году уровень самоубийств в Москве и
Ленинграде составил 41,8 на 100 тыс. среди мужчин и 19,5 среди женщин
[51]. Благодаря усилиям М.Н. Гернета [16], в 20-е гг. в рамках
Центрального статистического управления (ЦСУ) СССР был образован Отдел
моральной статистики, учитывающий, помимо прочих проявлений девиантного
поведения, самоубийства. Из нескольких выпусков, подготовленных отделом,
и трудов самого Гернета [17] возникла возможность получать уникальную
по своей полноте и аналитическим возможностям информацию.
Если обобщить некоторые данные о суицидах конца XIX и начала
XX века среди крестьян самоубийство считалось тяжким,
«смертным» грехом и объяснялось дьявольским наваждением
(«грех попутал»). Самоубийство рассматривалось как тяжкий
грех, который совершается под влиянием нечистой силы, а душа самоубийцы
поступает в распоряжение дьявола. Погребение самоубийц в деревне,
согласно церковным постановлениям, совершалось без церковного отпевания.
Могилу располагали за кладбищенской оградой и крест на ней не ставили.
Лица, которые покушались на самоубийство, никаким ограничениям в селе не
подвергались, но насмешки по отношению к себе испытывать им приходилось
[10]. Известно, что в этом случае полагалось только церковное наказание.
Установить масштабы изучаемого явления сложно по причине неполноты
статистических данных. Статистика самоубийц в России до конца XIX в.
практически не велась. Только с конца 1870-х гг. можно говорить о каком-то
учете случаев суицида в губерниях. Факты самоубийств регистрировались
полицейскими уездными исправниками наряду с другими происшествиями, и
о них ежемесячно сообщалось в рапорте губернатору. Число самоубийств
отражалось в ежегодных обзорах губерний, прилагаемых к губернаторским
отчетам императору.
В условиях значительного преобладания в социальном составе
населения страны крестьян большая доля самоубийств приходилась на
них. По подсчетам доктора Жбанкова за 1905–1909 гг. из 9510
случаев самоубийств крестьяне составляли 57,3%, высшие и богатые
классы — 11,5%, учащиеся — 10,7%, чиновники —
7,7%, армия и полиция — 7,5%. Более точная статистика по
Петербургу за 1911 г. дала еще более красноречивые результаты: из
общего числа самоубийц крестьяне составляли 78,14%, дворяне —
7,71%, мещане — 11,74%, купцы — 1,53%, духовенство
— 0,21%, иностранные поданные — 0,71% .
Хотя, как и следовало ожидать, количество самоубийств в России
увеличивается, однако это происходит во всем мире, и Россия
продолжает пока оставаться в числе стран с невысоким уровнем
суицидального поведения. Так, в 1921–1925 гг. уровень
завершенных самоубийств составлял: Англия и Уэльс — 9,4;
Австрия — 27,3; Бельгия — 18; Венгрия —
27,9; Германия — 22,3; Голландия — 6,2; Дания
— 14,1; Италия — 8,4; Норвегия — 5,8;
Финляндия — 12,4; Франция — 19,5; Швеция — 14,6;
Швейцария — 23,5 и т.п. В СССР уровень самоубийств в 1925 г.
— 8,6, в 1926 г. — 7,8 [18].
М.Н. Гернет в своем труде также отмечает, что среди способов
самоубийства первое место по-прежнему занимало повешение —
49,7%, далее следовало: с помощью огнестрельного оружия —
23,9%, отравление — 14,6%, утопление — 4%, с помощью
холодного оружия и путем попадания под транспорт — по 3%,
падение с высоты — 0,5%, иное — 2%. При этом городские
женщины предпочитают отравление (оно выходит на первое место среди
других способов), а мужчины и сельские жительницы — повешение.
Обращает на себя внимание очень высокий уровень самоубийств
молодежи (возрастные группы 20–24 года, 25–29 лет,
18–19 лет). Отмечается более высокий уровень суицида
горожан, особенно в российских столицах, по сравнению с сельским
населением. Общий уровень самоубийств в 1926 году в Москве и
Ленинграде составил 41,8 среди мужчин, 19,5 среди женщин, в
других городах соответственно 26,4 и 11,0, в сельской местности
— 7,3 и 2,4.
Сезонные распределения самоубийств в 30-е — 40-е годы
XIX века: весенне–летний пик (60% в 1844–1846 годах,
55% в 1831 году) при осенне–зимнем минимуме (зимой 1831
года — 19,8%, в 40-е годы — 18,4%), а также
практически спустя почти столетие в 20-е годы XX века
весенне–летний пик самоубийств приходится на июнь
(свыше 57%), минимум — на январь, что вполне соответствует
закономерности, выявленной Э. Дюркгеймом [22]. По дням
недели в городах наиболее «суицидогенными» являлись
понедельник и среда, самый благополучный день — воскресенье,
в сельской местности максимум самоубийств приходится на воскресенье
и понедельник. Гипотетически можно связать такое недельное распределение
(максимум — в понедельник) с похмельным синдромом. В течение
суток число самоубийств увеличивается от утра (4–9 часов —
минимум) к ночи (23–3 часа) — вечеру — (16–21 час)
с максимумом днем (10–15 часов).
По способам самоубийств первое место занимает самоповешение
(1831 год — свыше 79% общего числа, 1844–1846 годы
— свыше 81%), далее с большим отрывом следуют: применение
огнестрельного оружия (соответственно около 9% и около 8%), с
помощью холодного оружия (более 8%, около 7%), утопление (3,1–3,2%),
отравление (0,6–0,5%), падение с высоты (0,3%), применение
угарного газа (0,03%).
Количество семейных суицидентов почти в два раза превышает
число холостых (1841–1844), а неграмотных в 8,1 раза больше
грамотных (1834–1844) [11–13].
Перед войной и после войны данные о суицидах практически
отсутствовали. Можно лишь предполагать, что всплески самоубийств
могли отмечаться в 1937–39 гг. и в 1947–1949-годах,
что совпадало с рецидивами геноцида собственного народа. На рис. 1.
определяется отчетливое снижение показателей суицида в СССР (часть
данных по РСФСР отсутствуют).
Рисунок 1
Снижение суицидов отчетливо иллюстрируется в период хрущевской
оттепели в 1965 г. и в период антиалкогольной кампании, начатой в 1985.
Между ними отмечается выраженный рост суицидов как на всей территории
СССР, так и, особенно, РСФСР. Если оценить весь период советской власти,
то страна стала приближаться к европейским показателям самоубийств.
Подтверждает резкий рост числа суицидов в России (в 12,5 раз) в течение
прошлого века и В.Ф. Войцех [14]. Он связывает эту динамику
суицидов в основном с политическими и экономическими изменениями,
которые переживала Россия. А также с
войной, годами разрухи, репрессиями и
70-летним длительным советским экспериментом. Для россиян этот
длительный период оказался крайне тяжелым моральным и физическим
испытанием… В 1984 году Россия вышла на одно из первых мест
в мире по уровню самоубийств (после Венгрии) среди стран, дающих
сведения во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) о количестве
умерших и причинах их смерти [49].
С нашей точки зрения большой вклад в увеличение суицидов внес
дополнительно разгром университетской системы образования. В данном
случае важно отметить, что в 20-х годах прошлого столетия в связи с
кадровым кризисом преподавательского состава были созданы институты
«красной профессуры». Их выпускники в большей степени
воспитывались на политических догмах и классовой непримиримости,
свойственной коммунистической идеологии ленинского типа. Уже
в 1929 г. началось открытое идеологическое давление на
естественные науки; был организован новый журнал «Естествознание
и марксизм». Цель этого журнала сводилась к классово–политической
интерпретации научных проблем естествознания. Разрушение университетской
системы образования происходило стремительно. 23 июля 1930 г. ЦИК
и Советский народный комиссариат для «улучшения» руководства
высшими школами и приближения их к производственным организациям
и предприятиям постановили следующее: реорганизовать высшую школу
по отраслевому принципу; передать технические учебные заведения в ведение
отраслевых хозяйственных объединений соответствующих наркоматов.
Медицинские ВУЗы были выведены из университетской системы образования.
Что касается гуманитарных специальностей, то они формировались под
контролем жесткой цензуры и требований морали тоталитарного режима.
Вероятно, постепенное увеличение суицидов определялось и необходимостью
двойственного человеческого бытия многих людей, особенно остро
проявляющегося в автократической системе. В настоящее время необходимо
возвращаться к университетской системе, но не по вывеске, а по содержанию
и стилю образования. Иначе развернувшаяся деградация современного образования
в России будет только нарастать с последствиями общей дегуманизации общества
и очередного роста суицидального поведения в силу кризиса личностной
идентичности [26].
Экоритмологический подход
В недавнем исследовании было показано влияние солнечной активности
на психическую деятельность, индивидуальное и коллективное и,
следовательно, на многие живые организмы и общественную жизнь [39].
В настоящей статье нет возможности проиллюстрировать планетарные
изменения, сопряженные с ритмикой солнечной активности (СА) в обществе,
но существование этого влияния доказано как на животных, так и человеке
в норме и при психических расстройствах, в том числе и метеофакторах,
которые также модулируются СА. Для многих гуманитариев это может
показаться невозможным, но это происходит до тех пор, пока не
принимается биологическая сущность человека. Влияние космической
погоды, СА на биологические процессы доказано вне всяких сомнений. Этим
вопросом детально занимался основоположник гелиобиологии
А.Л. Чижевский, также блестящий художник и утонченный философ.
Во Франции в Сорбонне, в зале научной славы стоит бюст Чижевского,
установленный еще в 30-е годы прошлого века, а в России только в
декабре 2012 г. установлена мемориальная доска на доме
Чижевского.
Вместе с тем следует признать, что весь круг вопросов, высказанных
А.Л. Чижевским, еще остается не изученным. Например, достаточно
бросить беглый взгляд на историю психических эпидемий и на клинический
материал о ее участниках, чтобы увидеть, что главным показателем ее
являются повышенная возбудимость периферической нервной системы и
уменьшенная сопротивляемость головного мозга — ослабление его
задерживающей, регуляторной деятельности, способствующих выдвижению
на первый план инстинктивных актов. Действительно, чем характеризуются
все массовые нарушения состояний сознания или массовые расстройства
личности? В них мы, прежде всего, находим изобилие двигательных актов
в связи с явным преобладанием различных инстинктивных реакций, сводящихся
к стихийному проявлению одного, наиболее обобщенного для всего животного
мира, инстинкта самосохранения. Чижевский писал: «…Было бы
совершенно ошибочно предполагать, что периодическая деятельность Солнца
является основною причиною тех или иных исторических событий. Всякое
такое событие есть динамическая реакция человеческих масс от всех
действующих на них политических и экономических, а равно и естественных
раздражителей, изменяющих их поведение и обусловливающих собою
интеллектуальное и социальное развитие человечества».
Между тем данные по экологии и ритмологии психических заболеваний
[24] вызвалb значительный интерес в связи с появлением первого
мелатонинергического антидепрессанта — агомелатина.
В новейшей истории космический цикл виден невооруженным взглядом:
тоталитарный режим, возникший в нашем отечестве при массовом помрачении
рассудка 1917 г., регулярно вводил свои войска в соседние
государства: 1957 г. — Венгрия; 1968 г. —
Чехословакия; 1980 г. — афганская военная кампания. К этому
можно добавить чеченскую войну, пиковые значения суицидов, высокий
уровень убийств. Важно, что многие общественные волны активности
недостаточно изучены [40]. Подчеркнем, что многие авторы, для
простоты, используют жаргонные выражения «число пятен влияет
на биологический показатель», «зависит от Apиндекса».
Эти слова не следует понимать буквально. Реальной первопричиной,
воздействующей на организм, являются не солнечные пятна (Числа Вольфа)
и геомагнитный AP–индекс, а экологические факторы, которые
контролируются солнечной и геомагнитной активностью [39].
В этой связи П. Сорокин [46] вывел следующую теорему.
Суть ее сводилась к тому, что: если в какой-либо группе (напр.,
в русском населении сейчас) ее зависимость от одних и тех же
космических условий растет, то это верный признак обеднения этой
группы социально–психическими силами. Это значит, что ее
социально–психические богатства уменьшаются; чем быстрее
эта зависимость растет, тем быстрее группа тратит свои
социально–психические силы. Итак, толчок со стороны возмущающих
физических факторов преломляется в человеке через призму
коркового–подкорковых и вегетативно–эндокринных
взаимоотношений. С этим связаны яркие проявления эмоциональных
вспышек и острых порывов человеческих чувств и их переход к
экстремальным формам, носящих характер эксцесса. Например,
«любовь с первого взгляда» или суицидальное поведение
при острой душевной боли, которое индивиду уже невозможно контролировать.
Многие негативные жизненные события и пессимистические мысли могут
послужить преципитирующими факторами, проявляющими негативное
социальное поведение людей. Эмоциональные колебания, присущие
человеку как личности, могут продемонстрировать себя в самых
различных обстоятельствах. Именно проявление эмоциональных реакций,
человеческих чувств и поступков — пример единства
биологического и социального факторов: физико–химических,
молекулярных, клеточных нейроэндокринных, нейродинамических,
психодинамических, психологических и психических. В их иерархической
интегральной взаимозависимости происходит влияние гелиогеофизических
факторов на социальные группы. Сами пики солнечной активности не порождают
различные потрясения народов, населяющих планету. Но это означает,
что различные потрясения возникают как бы под влиянием внешнего стимула.
Но внешний стимул в такие периоды высвобождает под влиянием
внутренней среды накопленную в обществе социальную напряженность.
Некоторые описания, очевидно, требуют сокращения, но экологическая
ритмика СА прочно связана с экологическими факторами земли и
практически не описывается в проблеме суицида.
Социально-психологическая концепция суицидального
поведения
В советской отечественной психиатрии А.Г. Амбрумова [2; 3; 9]
предложила оригинальную концепцию суицида и стала основоположником
ее организации [3], диагностики [8] и профилактики [4]. Основным
постулатом этой концепции явилось то, что самоубийство является
следствием социально–психологической дезаптации личности в
условиях макросоциального конфликта [9]. Исходя из такого понимания
самоубийства, А.Г. Амбрумова утверждала, что самоубийство —
это статистически устойчивое социальное явление, распространенность
которого подчиняется определенным закономерностям, связанным с
социально–экономическими, культурно–историческими и
этническими условиями развития страны и отдельных ее регионов [5].
Согласно этой точке зрения причиной суицидального поведения являются
конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере, приводящие к
социально–психологической дезадаптации [6; 7]. Различные аспекты
данной социально–психологической теории и ее организационное
воплощение получили отражение в методических трудах и работах Всесоюзного
(Российского) научно–методического суицидологического центра (НМСЦ)
психиатрии МЗ РФ. Необходимо отметить, что по данным НМСЦ около 30% лиц
с суицидальным поведением имеют выраженные психические расстройства [9].
Эти работы имели большое значение для формирования основ организации
трехзвеньевой системы суицидологической службы и экстрамурального ее
расположения. Следует отметить, что внедиспансерная организация
специализированной суицидологической службы сталкивалась с определенными
сложностями из-за доминирующей социально–детерминистской
идеологии, существующей в обществе. Личностно центрированные
представления о самоубийстве с микросоциальной детерминированностью
[8], конечно, несли на себе отпечаток ограничения такого взгляда на
суицид, поскольку отсутствовала эпидемиология психических и
поведенческих расстройств, при которых суицид являлся частым исходом
заболевания [20; 28; 42]. Тем не менее, социально–психологический
подход тонко описал суицидогенез при двойственном характере суицидальной
попытки [20]. В частности, речь уже не может идти о «двуликом Янусе»,
когда происходит реакция эгоцентрического переключения. Суицидент
совершает «Птолемеевский поворот» личности. Все происходит
вокруг него, но его восприятие крайне селективно и все более
персонализируется. Мир становится чужим, иногда враждебным, появляется
деперсонализация, как-будто «все стало другим и безрадостным»,
«я смотрю на это со стороны и не вижу уже, не чувствую смысла
возвращаться туда» Так говорил семнадцатилетний студент после
парасуицида из-за чувства отчужденности в университетской группе.
Предсказать такую реакцию на этапе двойственности «жить или
умереть» является одним из глубоких эмпатий в системе
социально–психологической суицидальности [1].
В одной из важных отечественных работ по суицидологии
Е.В. Вроно [15] набрасывает схему современных суицидологических
исследований. Стратегия в развитии суицидологии, по мнению автора,
складывается из таких направлений, как накопление научной информации
о причинах суицида, об эффективности кризисной интервенции. Также
важна разработка действенных схем профилактики с учетом всего
разнообразия культурных и социо–экономических структур стран
мира; совершенствование деятельности превентивных служб; обеспечение
условий для информации общественности и социальных институтов;
организация мероприятий по работе с группами риска.
При такой постановке развития суицидологии в этой работе Е.В. Вроно
задается вопросом об отношении самоубийства к психиатрии. К компетенции
каких специалистов относится изучение причин и разработка мер
предупреждения суицидов? Отвечая на эти вопросы, следует учитывать
несколько моментов. Самоубийство как явление должно быть осмысленно
в категориях философии, социологии, права, культурологии и других
общественных дисциплин.
Однако суицидологическая превенция призвана решать и более
локальные, конкретные задачи, на наш взгляд, наиважнейшие:
задачи оказания помощи самому самоубийце, спасение его от смерти
и предотвращение повторения суицидальной попытки. Опыт собственной
работы убеждает нас в том, что эта задача сугубо врачебная и
преимущественно психиатрическая. Опыт организации подобной работы
в мире подтверждает высказанное мнение.
Российская суицидология, развиваясь в рамках официальной
психиатрии, сталкивается с предубеждением и страхом пользователей
по отношению к психиатрии в нашей стране. Можно было бы, разумеется,
отнести это за счет извечного ужаса перед безумием, свойственного
человеку. Нельзя не упомянуть также об антипсихиатрических движениях,
существующих во всем мире. И все же ситуация в нашей стране особенно
остра. Это связано с характером организации учета и диспансерного
наблюдения лиц с психическими расстройствами, с тем, что факт
установления психиатрического диагноза влечет за собой целый ряд
социальных ограничений для пациента. Таким образом, суицидологическая
реабилитация в нашей стране всегда должна решать двойную задачу:
собственно кризисная интервенция, психосоциальная реабилитация и
защита суицидента от негативных последствий вмешательства психиатрии
в его судьбу. Нельзя не сказать, что сегодня демократические
преобразования привели к обнадеживающим изменениям и в российской
психиатрии. Несомненны заметная либерализация учета психически больных,
осторожность при установлении диагноза психического расстройства,
полное практическое прекращение использования психиатрии в политических
целях, попытка правдивого ретроспективного анализа развития отечественной
психиатрии, стремление к гласности и открытости для общественного контроля
деятельности психиатрических служб. Эти представления отражают боль за
судьбу созданного в Москве при тоталитарном режиме оазисе, по существу,
психиатрической помощи для лиц с суицидальным поведением. Суицидология
в России имеет низкий образовательный и клинический уровень. Психиатр
должен быть одновременно и специалистом в диагностике и в профилактике
суицидов. Настоящий психиатр должен являться такой личностью для
пациента, что если последний попал в сложную ситуацию, то он в первую
очередь придет к своему доктору. К сожалению, в наше время пользователи
психиатрических услуг в большинстве случаев боятся психиатров. Одна
инъекция хлорпромазина может на всю жизнь разрушить комплайенс и
терапевтический контакт с доктором.
Возвращаясь к созданию суицидологической службы в Москве,
необходимо подчеркнуть, что создать в тоталитарном государстве
такую службу — нужно было обладать неординарными личностными
качествами, большой смелостью и глубоким пониманием необходимости
профилактики суицидов. В те годы создание аналогичной или рудиментарной
службы, помогающей суицидентам, было действием абсолютно невозможным,
поскольку любой руководитель психиатрической службы был бы уволен,
а врач изгнан из психиатрии через указания областных или районных
комитетов партии. Именно этим объясняется безграмотность
врачей–психиатров в этой области; невозможность содержания многих
суицидиентов с транзиторными расстройствами в психиатрических отделениях
советского типа, где смешаны пациенты с умственной отсталостью,
резидуальной шизофренией, больничные «обитатели», потерявшие
возможность адаптации вне больницы, и т.д. В этом вопросе я полностью
разделяю взгляды автора на модель помощи с одной лишь поправкой.
Суицидология — не отдельная наука, чтобы существовать
самостоятельно. Она, прежде всего, должна иметь классификацию. Такой
классификацией является МКБ–10, которая не только не касается
разработанных практических методик, внедренных отечественными
суицидологами, но и поощряет привлечение психологов к данному
драматическому разделу в психиатрии. Но любые системы взглядов,
относящихся к психиатрии, должны быть приведены к международной
классификации психических и поведенческих расстройств без различного
рода отечественных адаптаций [38].
В конечном счете, уровень суицидов в государстве отражает
национальное здоровье, культуру и социально–экономический
статус общества. Развитие нашего государства на переломе двух
десятилетий оказалось удивительным. Яркого развития страны не
произошло. Наоборот, во всей красе показано практическое отсутствие
социального общества, высокий уровень депрессивных расстройств,
практически мировое лидерство в насильственной сознательной смерти,
по крайней мере, для стран, входящих в ВОЗ.
От Советского Союза к Российской Федерации: необходимость качественных
изменений или продолжение разрушения?
В конце 80-х годов прошлого столетия, в период явного начала
распада СССР, появились первые проявления изменения общественного
сознания, которые вызывали раскол в идеологии, в системе бывших,
устоявшихся представлений, которые нанесли общественному сознанию
населения общий популяционный стресс.
Стало сразу же ясно, что грядущее кардинальное переустройство
государственной системы повлечет за собой социально–психологический
и экономический кризис. Самой существенной чертой этого кризиса являлось
резкое изменение прежних идеологических догм и представлений, старого
уклада жизни, изменение взаимоотношений и социальных приоритетов в
обществе [28]. В противостоянии и борьбе на фоне значительного снижения
материального и нравственного уровня жизни на первый план выступили
эмоциональные факторы. Прежде всего, сработали проекции межличностных
отношений в виде раздражения, злости, зависти, лицемерия, переживаний
безысходности, нравственные потрясения, разочарования, крушение надежд
и ожиданий, апатия, гибель близких людей, потеря жилья, нравственная
борьба со старым отжившим мировоззрением и неприспособленность к новому
укладу жизни. Этот новый уклад лишь в тонкой прослойке носителей
демократических и либеральных ценностей мог отвечать эволюционному
развитию новой государственной системы. В остальном же
квазидемократическая адаптивная ко всем режимам субпопуляция населения,
выросшая в прежних застойных государственных структурах, привела
население страны к грани выживания, не имея на будущее идей создания
твердой структуры сбалансированного по жизненным интересам целостного
позитивного сознания со стратегической системой развития гражданского
общества. Расслоение общества в те годы нанесло мощный удар по
соматическому, психологическому и социальному здоровью населения.
Все это неблагоприятно повлияло на нервную систему многих людей,
ухудшив их психическое здоровье. На длительное время широко
распространился психологический дискомфорт [28]. Следует подчеркнуть,
что различные разрушительные политические движения и экстремистские
установки также выступили дезорганизаторами общественного сознания и
увлекли за собой много неустойчивых и неуравновешенных людей на путь
агрессивности, деструктивизма и дискриминации по отношению к другим
членам общества. Второй фактор эмоционального характера связан с
отрицательной информационной перегрузкой, идущей по каналам СМИ.
Негативная информация выступала в сопряженности с постоянным
столкновением человека с агрессивной средой, когда на первый план
ежедневно выдвигались кризисные проявления социально–общественного
уклада в повседневной жизни. Дефицит, очереди, транспортные проблемы,
разлаженность в работе учреждений и предприятий постоянно поддерживали
психологическое напряжение, переживание чувства обиды, униженности и
социальной незащищенности.
Психический стресс дополнялся и нарушением питания в виде его
несбалансированности с выраженным снижением потребления
мясо–молочных и овощных продуктов питания. Формирующаяся
белковая недостаточность и гиповитаминоз усиливали истощение
организма, что определяло снижение защитных сил и склонность к
нервно–психическим нарушениям.
В ситуации безысходности, апатии, экономического упадка и повышенной
нервности населения утрачивалось всякое основание дорожить своей жизнью.
Та жизнь, которая могла бы удовлетворить, не соответствовала реальной
действительности, а та, которая соответствовала нашей действительности,
не удовлетворяла больше общих потребностей, как материальных, так и
психологических. Страдание общества неизбежно передавалось его членам,
ощущение деморализации коллективного сознания передавалось индивидуальному
сознанию, заставляя видеть окружающее в мрачных тонах. Таким образом,
стали образовываться настроения уныния и разочарования, которые
проистекали не от одного индивида, а выражали собой состояние духовного
разложения, в котором находилось общество [31; 41; 43].
Политико–экономический кризис повлек за собой и смешение
многих слоев населения общества, в силу которого целые группы людей
оказались отброшены в разряд низших социальных категорий. Это, прежде
всего, относится к науке, культуре, образованию и медицине.
Многие специалисты были принуждены урезать свои духовные потребности,
сужать диапазон своей социально полезной деятельности, сокращать свои
привычки. Большая часть способных людей и профессионалов были выброшены
из необходимых стране специальностей. Начался отток студенческой
молодежи в коммерцию — сигнал пауперизма в среде интеллигенции.
Пренебрежительное увольнение профессионалов, отъезд образованной
молодежи за границу — вновь, как и в сталинские годы, начали
понижать общий генофонд нации. Изменилась только форма.
С другой стороны, те небольшие социальные группы, которые в
тот период выиграли от изменений в обществе, внутренне уже
совершенно не были расположены мириться с прежним уровнем жизни,
что привело их к созданию достаточно закрытой части общества,
лишенной ее знаний жизни и культуры. Их новое, исключительно
благоприятное положение неизбежно вызывает ряд завистливых желаний
в окружающей среде, поскольку сила денег и власть выставляются
напоказ. Но эти внешние признаки материального благоденствия падают
на «глянцево–гламурное воспитание».
Общественное мнение не в силах было сдерживать индивидуальные
аппетиты, а эти индивидуальные аппетиты не знали более такой границы,
перед которой они были бы вынуждены остановиться. В результате
возникла полная дисгармония в обществе. Общий дисбаланс привел
к такому положению, при котором никто до конца не знал, что
возможно и что невозможно, что справедливо и что несправедливо,
и где находится граница между законными и чрезмерными требованиями,
а потому все претендовали на всё. При таком положении вещей
действительность не может удовлетворить предъявляемых людьми
требований.
Необузданные претензии каждого неизбежно шли дальше всякого
достижимого результата, так как ничто не препятствовало им разрастаться
безгранично. Это общее возбуждение непрерывно поддерживало само себя,
не находя ни в чем успокоения. Такая погоня за недостижимой целью не
может дать другого удовлетворения, кроме ощущения самой погони, и, в
конце концов, стоит только этому стремлению встретить на своем пути
препятствие — и человек сразу чувствует себя совершенно выбитым
из колеи и выброшенным на обочину жизни.
Одновременно с этим ужесточалась борьба; она становилось все
более мучительной, потому что не была урегулирована законностью.
Все социальные классы и группы стали выходить из привычных рамок
и общие усилия в борьбе за существование достигали высшей точки
напряжения именно в тот момент, когда это менее всего продуктивно.
В этих условиях возникли пролонгированные кризисные состояния,
депрессивные расстройства, особенно у мужчин, сочетающиеся
с агрессией, потерей контроля над импульсивностью, употреблением
алкоголя с вредными последствиями и формированием зависимости —
своеобразные состояния, сочетающие, с одной стороны, упадок сил и
апатию, с другой — нервозность и раздражительность; нарастали
суициды.
В целом картина суицидов в этот период росла по экспоненте до
катастрофических цифр в России и странах постсоветского пространства
[27; 42; 43; 49; 51]. На большом материале в Томской области были
проанализированы телефонные звонки 1525 абонентов за 3 года
(1995–1998 гг.), на основе которых осуществлялась предварительная
систематизация состояний дистресса (страдания), которые могли быть
проявлением расстройств адаптации или начальными проявлениями психиатрической
патологии [31]. Чаще всего встречались следующие признаки:
– психическое напряжение, окрашенное
сниженным настроением и характеризующееся усилением раздражительности,
обидчивости, тревожности;
– повышенная утомляемость, сопровождающаяся
чувством общего дискомфорта, снижение тонуса и удовольствия от обычной
приятной деятельности, уменьшение двигательной активности;
– заострение личностных черт, ухудшающих
отношения с окружающими (вспыльчивость, неуравновешенность,
злопамятность, застреваемость, эгоистичность, пугливость,
демонстративность, замкнутость);
– изменение мироощущения с возникновением
односторонней мрачной окраски мировоззрения, суждений и оценок,
препятствующих конструктивной деятельности и продуктивному планированию
жизни;
– субъективно переживаемая или объективно
определяемая дезорганизация привычного жизненного ритма со снижением
мотивации разных видов деятельности, часто с утратой увлечений;
– навязчиво–принудительное стремление
к фиксации формальной и неформальной негативной информации в форме
пассивности восприятия и эгоцентрической переработки, приводящие к
ухудшению коммуникации и межличностных отношений;
– возникновение аддиктивного поведения,
заключающегося в поисках душевного комфорта путем изменения
психического состояния с помощью наркотических веществ (алкоголь,
наркотики, бензодиазепины) или психологических средств (психологические
специфические групповые переживания, магия, колдовство, экстрасенсорные
воздействия, религиозное сектантство, гемблинг) с постепенным
нарушением эмоциональных отношений и бегством от жизни;
– изменение отношения к ценности жизни со
склонностью к агрессии, аутоагрессии, насилию, мотовству, распутству,
беспорядочному сексу, антисоциальным действиям;
– преходящее увеличение или уменьшение
сна, аппетита, массы тела, сексуальной активности.
Эта предварительная доклиническая систематизация характеристик
пролонгированных кризисных состояний основывается на наличии 3 из
перечисленных критериев, временной связи с психотравмирующим
событием; длительности состояния не менее 3 месяцев и не более
2 лет; отсутствия симптомов, характерных для психических и
личностных расстройств. Предыдущие преходящие или коморбидные
психические расстройства не исключают диагностику этих кризисных
состояний для психотерапевтической профилактики суицидального
поведения.
Из 49 европейских стран членов ВОЗ высшие показатели смертности
по числу суицидов к периоду 1995–1998 гг. среди мужчин
оказались [49]:
Среди женщин за этот же период высшие показатели смертности по
числу суицидов были в следующих странах:
Рост суицидов в России практически за 20 лет у мужчин в возрасте
18–34 лет увеличился на 80%; у женщин этого же возрастного
периода — на 54%. Среди психических расстройств депрессия
связана с самым высоким риском самоубийства [28; 45; 51], хотя у
пациентов, страдающих от шизофрении, также регистрируются высокие
уровни самоубийств.
Социально уязвимые категории населения
Три категории населения с позиции их возрастного и социального
статуса были наиболее психологически уязвимы и чувствительны к действию
общественных и индивидуальных психосоциальных стрессоров: пожилые люди,
дети и подростки, женщины.
По социологическим данным более половины людей старше 55 лет в
последние годы на территории России живут в состоянии хронического
стресса. Среди опрошенных женщин 33–45 лет 37–40%
признали себя находящимися в состоянии постоянного психологического
дискомфорта. Этот показатель значительно выше, чем тот, который
отмечался у мужчин (31%). Социальная нестабильность и ужесточение
условий жизни привели к ослаблению благоприятных внутрисемейных
связей, что отрицательно сказывалось на эмоциональном, когнитивном,
поведенческом и физическом развитии детей, а омоложение преступности,
самоубийств и саморазрушающего поведения (злоупотребление алкоголем,
наркотиками, никотиновая зависимость) показывает неразработанность
систем планирования семьи, охраны материнства и детства на
психолого–педагогическом уровне, социальной защищенности
молодежи. Для молодых людей в возрасте 18–23 лет актуальной
проблемой стало найти применение своим знаниям и силам, найти работу,
способную обеспечить прожиточный минимум и принести удовлетворение
[14; 23; 25].
Кратко охарактеризуем психологические особенности этих трех
категорий населения, указывающие на их особую роль и подверженность
расстройству качественного социального и психического функционирования.
Пожилые люди. Старение является постепенным процессом,
при котором происходит нарастающее угнетение психических и телесных
функций, создающих предпосылки к развитию многих заболеваний. С возрастом
суммируются действия неблагоприятных влияний, потрясений, перенапряжений,
перенесенных в течение жизни человека. У пожилых людей отмечалось снижение
эмоциональной живости, активности, волевого напряжения. Они обладали
слабой способностью к перестройкам в навыках, привычках, стандартах
поведения. Отличались повышенным консерватизмом, обострением имеющихся
черт характера, сужением круга интересов. Все это на фоне ослабления
запоминания текущих событий, экмнестического сдвига памяти в прошлое,
повышенной утомляемости, страха перед болезнями, общей замедленности
идеаторных и моторных процессов в итоге приводило к полному
генерализованному депрессивному восприятию текущих событий и
просветленным воспоминаниям прошлого.
Социальная роль людей старшего поколения также по многим признакам
отличалась от состава контингентов населения среднего возраста. Это
относится к социальной роли пожилых людей в обществе, их экономическому
положению, семейному состоянию, отношению к семье. Выход на пенсию,
как правило, менял не только уровень материальной обеспеченности
пенсионера, но и его положение как общественного лица, так как он
терял свою активную роль в общественных и производственных отношениях.
Социально–психологическая поддержка данной категории
населения, прежде всего, актуальна в связи с обострением всех
негативных социальных, психологических и экономических факторов,
действующих на пожилых людей. Стрессовые события у пожилых ускоряют
процессы старения и вызывают угрозу развития цереброваскулярного
заболевания, мультиинфарктной деменции, начала корковых атрофических
процессов, что в совокупности влияет на возрастание уровня смертности.
Женщины. При общих представлениях о выравнивании
социальных половых различий у большинства мужчин на первом месте
стоит профессионально–трудовая деятельность, у женщин —
семья. Женщины более социально зависимы, чувствительны, внушаемы,
эмоциональны. Психологическая и физическая нагрузка, падающая на
женщину в условиях кризисной экономики, безусловно, двойная, с учетом
ее большей занятости в быту. Выделение женщин в группу, требующую
в первую очередь социально–психологической поддержки, обусловлено
и ее репродуктивными функциями, связанными с материнством и, в
конечном счете, здоровьем потомства. Стратегия развития института
социально–психологической помощи женщинам должна быть адресована,
в первую очередь, неполным и неблагополучным семьям, многодетным
семьям, молодым семьям с высоким риском депрессивных расстройств [27].
Дети и подростки. Наиболее ранимая группа населения
в условиях разрушения положительных нравственных норм. Психические
особенности подростково–юношеского возраста характеризуют
сочетания повышенной чувствительности, возбудимости, неуравновешенности,
раздражительности, причудливых сочетаний стеснительности,
стыдливости и заносчивости, развязности, стремление к независимости,
освобождение от влияния авторитетов, переход к самостоятельности
взрослого, индивидуализация психики и, вместе с тем, недостаточность
ее индивидуального характера, высокое влияние ближайшего окружения.
Интенсивное формирование личности — важнейшая психологическая
характеристика этого периода. В настоящее время среди молодежи высок
удельный вес саморазрушительных форм поведения: алкоголь, наркотики,
никотиновая зависимость, насилие, поведение, сопряженное с чрезмерным
риском, омоложение парасуицидов [24; 28].
Сложившаяся практика социальной помощи населению является
ведомственной и функционально не связанной. Отсутствует
преемственность и система регламентированных взаимоотношений между
психолого–педагогической, медико–генетической,
психотерапевтической, акушерско–гинекологической, правовой
и другими видами помощи в рамках города и области.
Население, а особенно пожилые люди, женщины и молодежь, мало
информированы о работе различного рода служб, ориентирующихся на
их нужды и проблемы. Основные недостатки социальной помощи населению
в области выражаются в отсутствии четкой системы информации, касающейся
различных сторон деятельности. Мощным ударом для развития клинической
психологии являлись очередные псевдореформистские шаги сменяющихся
министров. Низкий уровень компетенции вновь, как и в ранний сталинский
период, перенес клиническую психологию от постели больного в старые
или педагогические университеты, в которых невозможно развить одно из
значимых для страны отраслей разделов психологии. Мало уделяется
внимания проблемам здоровья и психологического состояния наиболее
уязвимых категорий населения. Недостаточно также
информационно–справочных служб, позволяющих облегчить населению
возможность более эффективно использовать имеющиеся областные центры
социально–психологической помощи. В зачаточном состоянии
находится развитие сети социально–психологического, правового,
медицинского, психолого–педагогического консультирования и
образования населения. Остается еще недостаточная подготовленность
социальных работников, психотерапевтов, психологов и неразвитость
системы социально–экономической поддержки лиц из социально
уязвимых слоев населения.
Устранение вышеперечисленных недостатков возможно при организации
единой программы социально–психологической помощи в областном
масштабе. Данная работа должна строиться по принципу приближенности
граждан, превентивности (профилактики) и помощи для самопомощи
(помогать помогающему себе). Цель социально–психологической
помощи заключается в смягчении психологического дискомфорта, повышении
информированности по различным сторонам жизненного оптимального
функционирования в условиях общественно–экономического кризиса.
Действенной отдачей проводимой работы может явиться информирование
администрации области о социально–психологических проблемах
населения, его уязвимых категорий [4; 37; 45].
Предпосылки к созданию антикризисной суицидологической службы
в системе социального обслуживания населения
Особенности организации Томской суицидологической службы заключались
в том, что изначально в 1987 г. прогнозировалась высокая вероятность
изменений в системе социальной работы через создание новой структуры
образования. Было ясным, что в образовании новых социальных институтов
произойдет общий сдвиг в систему психосоциального и медико–психологического
образования вместе с навыками ухода за больными с различной соматической
патологией и психическими и поведенческими расстройствами. Вторым
аргументом в пользу организации вне психиатрической службы первичных
звеньев антикризисной суицидологической службы (АСС) являлось то,
что социальные работники — это первые профессионалы, с которыми
сталкиваются люди, нуждающиеся в поддержке и помощи. Третий момент
может быть определен тем, что стигма психического расстройства в
меньшей степени может быть представлена в системе социального
обслуживания населения. Таким образом, нами было изначально решено
еще более экстрамуральное положение АСС по сравнению с московской
суицидологической службой. Данный тип организации суицидологической
службы в системе социальной службы нашел четкое отражение в Федеральном
законе «Об основах социального обслуживания населения в
Российской Федерации» (от 15.11.98 г.). Согласно этому закону
социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных
служб по социальной поддержке, оказанию социально–бытовых,
социально–медицинских, психолого–педагогических,
социально–правовых услуг и материальной помощи, проведению
социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной
жизненной ситуации. При этом статья 3 данного закона, описывая
основные понятия, вносит следующее важное для организации экстренной
социально–психологической (суицидологической) помощи определение:
«Трудная жизненная ситуация — ситуация, объективно
нарушающая жизнедеятельность гражданина, которую он не может
преодолеть самостоятельно» (ст. 3). К состояниям,
приводящим к нарушению жизнедеятельности, относятся:
– инвалидность;
– неспособность к самообслуживанию в связи
с преклонным возрастом;
– неспособность к самообслуживанию в связи
с болезнью;
– сиротство;
– безнадзорность;
– малообеспеченность;
– безработица;
– отсутствие определенного места жительства;
– конфликты и жестокое обращение в семье;
– одиночество и др.
Исторические корни организации социальной помощи населению
Следует иметь четкое представление, что хотя в России много
талантливых психиатров, общая структура психиатрической службы
построена таким образом, что обучение студентов психиатрии
минимизировано и проходит в старинных зданиях, которые не
отвечают критериям современных психиатрических больниц. В будущем
психиатры и клинические психологи будут работать в психиатрических
службах нового типа — в полипрофессиональных бригадах.
Кратко представим себе истинную роль деятельности социальных
работников в психиатрических службах. Рассмотрим исторический
аспект правомерности такой организации в неотложной психосоциальной
помощи. Если профессиональная психология вырастала из религии,
философии и медицины, то социальная работа зарождалась в те времена,
когда члены маленьких общин оказывали друг другу помощь и поддержку
[29]. При этом следует четко определить различия в становлении
профессиональной психологии и социальной работы. В своем эволюционном
развитии психология первоначально в большей степени формировалась
как теоретическая система на интроспективных взглядах о душе и
субъективных психических переживаниях человека. Преобладала
философская концептуализация человеческого бытия. Затем происходило
накопление дискриптивного и эмпирического опыта, который по мере
развития смежных наук — физиологии и медицины —
все более насыщался экспериментальными методами исследований
психических процессов и поведения.
Социальная работа исторически развивалась в социокультурных
сообществах через синтез того или иного накопленного и закрепленного
опыта, который возникал в определенной среде обитания людей через
верования, убеждения, моральные ценности, общинность и религию
[48]. Культурная основа этих ценностей возникала опытным путем
и передавалась из поколения в поколение писанными и не писанными
законами объединения людей. Их альтруистические предпосылки
обусловливали мотивы и понимание необходимости взаимопомощи и
поддержки друг друга. В этом отношении по своим истокам социальная
работа уходит корнями в практику систем социальной коммуникации,
взаимной поддержки и помощи, необходимой для приспособления или
выживания человеческих сообществ в определенных условиях жизни.
Различные типы отношений и взаимодействий между людьми проходили
культурно–эволюционную селекцию наиболее ценных для жизни
способов адаптациогенеза, которые выражались в социально
поддерживающих формах поведения. Наиболее рационально рассматривать
историю формирования профессии специалиста в области социальной
работы через интернациональные социально–исторические корни
альтруизма, которые в различных нациях и во всех уголках мира
формировали у единого человеческого рода различные или тождественные
формы поддержки. Они перерастали в систему общинных добровольных
организаций помощи, благотворительные объединения или частные
формы проявлений поддержки отдельных людей и групп населения на
осознанно нравственной основе. Лишь после такого обобщения
представляется целесообразным рассматривать исторический опыт
и вклад различных стран, и прежде всего России, в это
важное для жизни многих людей профессиональное дело.
Подчеркивание данной исходной позиции в обсуждении создания
социальной работы современного уровня должно базироваться и на
знании целостного человека в норме и патологии, что с нашей
точки зрения имеет принципиальное значение. Во-первых, при всех
различиях в развитии разных этносов и наций
культурно–исторически альтруизм является неотъемлемой частью
групповых и межличностных видов коммуникации, в которой выражено
представлена забота о благе других людей, и не сопровождается
ущербом для человека, проявляющего эти качества. При профессиях,
связанных с помощью другим людям, альтруистическое поведение
становится частью обобщенного поведенческого паттерна, достигающего
рефлекторного уровня, который практически может быть привычным и
неосознаваемым свойством профессионалов. В данном случае важно
отметить, что за границей адаптивного для человеческого сообщества
альтруизма и при низком профессионализме могут проявляться ауто- и
гетеродеструктивные подобия этой формы поведения, которые часто
наблюдаются в детких домах. При псевдоальтруизме за самоотречением,
самопожертвованием скрывается не душевная открытость и желание
оказать помощь бескорыстно, а манипулятивность, формирование
созависимых отношений, смысл которых сводится к ожиданию ответной
жертвенности и зависимого управляемого поведения. Синдром
«выгорания» является уже ощутимой проблемой среди
социальных работников, которые не обрели качественные профессиональные
навыки. Драматическим проявлением является альтруистическое
самоубийство, в генезе которого определяются недостаточные
отделенность, автономия и персонифицированность индивидуума от
группы [22]. По мнению Э. Дюркгейма, такой вид самоуничтожения
совершает человек, воспитанный в духе полного самоотречения и
самоотвержения.
Альтруистичность — личностная основа профессионализма в
со
