Статьи и интервью

Век, время и место профессора Амбрумовой в отечественной суицидологи

«Между рождением и смертью — жизнь, разбитая на вехи;
каждый новый этап жизни знаменуется «горячей точкой биографии»»
А.Г. Амбрумова, 1981.

Айне Григорьевне Амбрумовой, далее АА (не потому ли она полагала «счастливым числом» 11?) 100 лет. Миф о себе эта удивительно красивая женщина (фотографии хранят лишь классический облик — любуйся, читатель) и пассионарная личность писала сама. Биограф Колумба (ведь и наш рассказ о первопроходце) заметил: не важно когда и где тот родился — главное, что это произошло на пользу человечеству. Быть немолодой и красивой утешительнее, чем молодой дурнушкой, — переиначим Ларошфуко, но АА регулярно обновляла свой год рождения. И прирастала умом до старости. Играючи наживала врагов и поклонников; многочисленные сотрудники трепетали перед ней, но искренно любили, называя за глаза Айнушей. Живы легенды о связях АА в закрытых властных структурах: генералы стали первыми союзниками ее новаций поначалу для посвященных, под грифом «для служебного пользования» (например, [14]); в психиатрических учреждениях помнят многочисленные «десанты» (выездные циклы) коллектива Федерального (Всесоюзного) научно–методического Центра суицидологии Московского НИИ психиатрии, показывают ступени, на которые она царственно ступала и, бывало, споткнувшись, виртуозно (потерянный народом талант) материлась. АА умела искусно «хулиганить» (серьезное лицо, помним, еще не признак ума) и заразительно вкусно жить, как будто предстояло умереть завтра. И истово учиться, учить и работать, как будто впереди была жизнь вечная.

Заслуженный деятель науки РФ профессор А.Г. Амбрумова оставила три сотни научных работ, монографии и сборники. АА возглавляет отечественный библиографический список по теме суицидологии и по праву алфавита; ее индекс цитирования, так тревожащий теперь научных работников, неизменно растет. Она выпестовала десятки кандидатов и докторов наук, когорту специалистов, разбросанную ныне по большой стране и большому миру, уже ушедших или отошедших от дел. Столь востребованное, увы, на долгие времена ее дело живо неизбывным ресурсом надежды и обновления идущих следом.

Если из гоголевской «Шинели» родом гуманистические традиции русской прозы, то из фронтовой шинели АА выросла отечественная суицидологическая школа и практика.

«Предсуицидологический период» (60-е гг. ХХ века)

В суицидологию АА пришла зрелым клиницистом (как не хватает живого психиатрического опыта иным представителям суицидологических служб). Результаты ее ставшим классическим длительного катамнеза больных шизофренией спустя полвека вполне востребованы и цитированы. Так, полезно при изучении ремиссии и целевой психосоциальной работе наблюдения динамики осознания больными психопатологических проявлений как проявлений зрелости компенсаторных механизмов при разной сохранности личности, представление о динамичности шизофренического дефекта. В свете современного представления о социальном выздоровлении важно выделение АА стабилизированных резидуально–дефектных состояний, не тождественных фатально «исходным» [1].

Становление новой–старой темы (70-е гг. ХХ века)

Термин «суицидология» использован в русской научной литературе с конца XIX века, на Западе — с конца 30-х гг. ХХ века [37]. К середине ХХ века накоплен разнородный фактический материал, теоретически почти не осмысленный. АА объясняла это тем, что изначально суицидология развивалась как практическая деятельность. Единственная общая теория самоубийств Э. Дюркгейма [23] функционирования суицидологических служб носила, отмечала АА [8; 13], «умозрительный характер» (упрек такого рода труда образцового и доныне в плане статистической доказательности, видимо, — дань времени. Прим. авт.).

Развитие отечественной суицидологии вписано в русские горки судьбы страны. До конца 20-х гг. ХХ века российские исследования без единой методологической основы представлены более поиском социальных причин явления, как и на Западе [6; 20]. Анализ личности самоубийцы исключен из рассмотрения, и вопрос, отчего в схожих жизненных условиях лишь меньшинство лишает себя жизни, социологический подход не решал. В советских энциклопедических словарях термин «самоубийство» обычно не помянут. Редкие сообщения СМИ о суицидах как отдельных нетипичных для нового общества фактах («если кое-кто порой с нами жить не хочет») указывали на человеческую слабость «попутчиков» [26]. Отождествление суицида симптомом душевного расстройства в единичных научных публикациях сдвигало проблему в ряд сугубо психиатрических.

АА, полвека назад обратившись к суицидологии, от которой осталась смутная недобрая память, поначалу организовала проблемную группу единомышленников. Впереди – битва в пути, в том числе с коллегами по цеху. «Что за беды в социалистическом лагере?» — недоумевали, возможно, искренно, иные ученые. «Путь суицидальной науки трудный в условиях замалчивания и отрицания фактов [10]. Некомпетентные бюрократы препятствовали общественному мнению понять смысл и остроту проблемы, пытаясь свести ее к душевной болезни», — вспоминала АА [цит. по 38]. Если человек «устал от жизни», он — душевно болен, его ждет психиатр. Согласно мировой статистике, четверть самоубийств совершают «практически здоровые». Нелепо отдать проблему на откуп психиатрам, — полагала АА (тут опытный психиатр–эксперт лукавила: большинство суицидентов, действительно, никогда не попадают в поле зрения психиатра, не страдая «тяжелыми» психическими расстройствами как аффективные и шизофрения. Прим. авт.). Иное дело, что суицидальное поведение как следствие клинических признаков получало психопатологическую трактовку, в результате чего игнорировалась сложность природы суицидального поступка, ограничивались прогностические возможности и профилактические меры [8].

Клинико–психологическая концепция суицидального поведения А.Г. Амбрумовой представляет синтез осмысления международного и отечественного (полузабытого) опыта и оригинальных результатов целенаправленных широких исследований 1971–1999 гг. Концепция — не догма, уточнялась, «достраивалась и укреплялась» десятилетиями силами многопрофессионального коллектива Московского НИИ психиатрии и единомышленниками в регионах страны. Клинико–психологический подход немецкой школы и традиции отечественных психиатров, разделяющих суицидентов на психически больных и здоровых, творчески применены АА для изучения суицидального поведения.

В.М. Бехтерев полагал, что понимание причин самоубийства возможно с учетом множества условий, но лишь в середине ХХ века комплексный подход стал, стараниями АА, методологическим подходом отечественной суицидологии [8]. Формирование суицидологии как междисциплинарной научной дисциплины (АА называет ее наукой) отражает диалектическое единство разнонаправленных процессов: дифференциации и интеграции знаний. Пониманию природы суицидального поведения как синтетического объекта междисциплинарного изучения предшествовал, отмечает АА, длительный этап накопления данных медицины, психологии, социологии.

АА подчеркивает многофакторную почву суицидального поведения, его разные мотивы и с цели, затуманивающие «характерный» портрет жертвы. Суицидальное поведение представлено результирующим средовых, личностных и психопатологических (не обязательных) факторов, то есть биопсихосоциальным феноменом (АА пишет о биосоциальном). Рассматривая суицидальное поведение в клинико–психологическом аспекте, АА учитывает взаимодействие факторов риска психопатологического, индивидуально–личностного и ситуационно–средового уровней; модель применима для понимания суицидов при психозах, пограничных нарушений и среди практически здоровых. Критике подвергнут принцип биологического редукционизма, сводивший суицид к физиологическим основам. Суицидогенность ситуации определена личностными особенностями, жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью межличностных связей [2; 4; 6].

Если социальная норма — необходимый и устойчивый элемент социальной практики, инструмент социального регулирования и контроля, суицид не является ни запрещенным, ни уголовно наказуемым, ни осуждаемым действием, но примером отклоняющегося поведения. Суицидальное и криминальное поведение полагается АА формами отклоняющегося (девиантного) поведения с общими и особыми чертами этиологии, согласно и современной гипотезе. Возможна взаимосвязь самоубийств с иными формами отклонений. АА предложила социально–психологическую шкалу правонарушений: антидисциплинарное, антисоциальное, делинквентное — преступное и аутоагрессивное поведение (к делинквентному относят только преступное поведение). Характер сходства и различий между этими типами поведения важно изучать не только в сравнительно-научном аспекте, но и для их предупреждения. делинквенты и девианты обнаруживают большую склонность к различного рода аутоагрессивным действиям, что ставит проблему изучения этого контингента как суицидоопасного [14]. В ходе комплексных суицидологических исследований расширена сфера контактов с научными коллективами криминологов (опыт сотрудничества МНИИП с Академией МВД), социологов, демографов, философов, социальных психологов и педагогов.

Целью самоубийств, покушений и тенденций служит лишение себя жизни, но степень желаемости смерти различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций [16]. Так, демонстративно–шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию намерения. Хотя такая демонстрация оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Вопрос о единой систематике аутоагрессивного поведения не решен. Если опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодеструктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере. Самоповреждения или членовредительства не направляются представлениями о смерти. Цель их ограничивается лишь повреждением того или иного органа, что находит свое выражение и в способах реализации и в особенностях поведения субъекта. В «туманности» последнего суицид выделен отдельным социально–психологическим и клиническим феноменом. Дефиниция самоубийства АА решена в классическом ключе: намеренное (осознанное) лишение себя жизни, но подчеркнута связь поступка с социально–психологической дезадаптацией личности, причем, возможно, на непатологическом уровне на фоне «неразрешимого» (с позиции суицидента) обычно микросоциального конфликта [2; 5; 16].

Понятие социально–психологической дезадаптации как несоответствия разной степени и качества организма и среды в применении к единичному суициду незыблемо [20].

В динамике социально–психологической дезадаптации выделены предиспозиционная и суицидальная фазы. Социально–психологическая дезадаптация личности проявляется нарушениями поведения и психоэмоциональными сдвигами как фону предрасположенности, готовности к суициду.

Ряд личностных особенностей служат предиспозиционными суицидогенными факторами [4; 16]: 1) непереносимость эмоциональных нагрузок; 2) разнообразие когнитивной сферы, постоянное или в кризисе; 3) неблагополучие коммуникативной сферы; 4) неадекватная самооценка (заниженная, лабильная или завышенная); 5) слабость психологической защиты; 6) снижение и утрата ценности жизни. Обращено внимание на ряд параметров личности: уровни лабильности/малоподвижности, стеничности/астеничности; интеллектуального контроля и характеристики коммуникативной сферы. АА, рассматривая роль личности в проблеме суицида, отмечает, что суицидогенность ситуации определена готовностью личности расценить ее как таковую. Автор предлагает оригинальную, мало востребованную в настоящее время типологию личностей с акцентом на значимости социальной или личной сфер. Наряду с «не суицидоопасным» интегрированным типом (предложена скорее производственная характеристика: «спокойны и уравновешены, терпимы и внимательны, привычки, потребности определенны, устойчивы. Проблемы подчинения и руководства принимают … специалисты высокого или среднего класса») компенсаторно–адаптированный тип с резким предпочтением профессиональной или интимной сферы) суицидоопасный в кризисные периоды (18–25, 50–60 лет); дискордантно–адаптированный тип (провалы переживаются болезненно) очень суицидоопасен; ригидно–конформный тип (самооценка завышена. Тяжело переносят смену стереотипов) суицидоопасен при крахе карьеры (суицид продуман); ограниченно–конформный тип: личность с усвоенным набором формальных установок. Дисциплинированы, подчиняемы, ипохондричны, в стрессе теряются, ухудшается настроение. Чувствительны к переменам стереотипов. В такие моменты суицидоопасны. Для социально ведомых правила служат лишь средством достижения благополучия. Недостаточны волевая активность, самолюбие. Рано приобретают ведущего, копируют его социальный облик. Суицидоопасны при потере или резкой смене ведущего. Тип патологически дезадаптированных. Дефекты социализации изначальны вследствие психической патологии.

Реализация суицидального намерения возможна при синхронизации ряда условий [16]: 1) искажений аффективной сферы суицидента (суицидоопасной личности); 2) неполноценного уровня социализации, 3) суицидогенного конфликта, что вписывается в современную модель суицидального поведения «уязвимость–стресс». Решающее значение в манифесте суицидальной фазы отведено суицидогенному конфликту, арене разнонаправленных сил: актуальной потребности человека и препятствия к ее удовлетворению и результирующей динамического взаимодействия суицидогенных (обычно конфликты и утраты) и антисуицидальных (ответственность перед семьей, страх боли и смерти) факторов.

Ключевой момент концепции АА согласуется с понятием суицидоопасного психологического кризиса Caplan (1974), эмоционального дисбаланса вследствие фрустрации значимых для личности потребностей арсеналом жизненного опыта Farberow (1980) [цит. по 20]. Суицидогенный конфликт, вне связи с причинами, для человека реален и сопровождается тягостными переживаниями, как правило, с депрессивной окраской и подвергается личностной переработке. При субъективной неразрешимости известными, приемлемыми личности способами путем разрешения становится суицид. При недостатке адаптационных ресурсов и неспособности совладать с непереносимо мучительным конфликтом ложным выходом видится суицид как самоустранение, безальтернативный путь преодолеть (избежать) страдания через самоуничтожение (созвучно с Э. Шнайдманом). Суицидальное решение вне зависимости от причин, условий, форм дезадаптации происходит после личностной переработки суицидогенного конфликта. В типичных случаях психологический кризис человек разрешает сам или с привлечением сети формальной или, чаще, неформальной (близкие люди) поддержки. Благоприятный исход повышает адаптационный уровень индивида («то, что не убивает — целительно»), опыт преодоления позволяет гибче реагировать на новые испытания (в современном понимании укрепляет жизнестойкость), в противном случае кризисное состояние ведет к суицидальному поведению.

Суицидальное поведение — «внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни» [8; 16] включает не только суицид, суицидальные попытки (поступок по лишению себя жизни, не приведший к смерти), но и суицидальные мысли (возможны лишь фантазии о смерти), представления, замыслы (активная тенденция к самоубийству, глубина ее нарастает параллельно разработке плана ее реализации: способы, время и место действия) и намерения (присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего конкретное действие). Суицидальное поведение АА относит к предметной деятельности с целью смерти большей частью в пространстве «Я» (оксюмороном представляется понятие «внутренняя форма поведения»), а также к нравственным понятиям, несущим личностный смысл, раскрываемым во внутреннем диалоге суицидента с обществом, что не позволяет ставить знак равенства между суицидом и симтомом (исходом) душевной болезни. Критерий деятельности («негативное действие», по Дюркгейму, как путь к суициду АА не рассмотрен) отличает попытку самоубийства от подготовки, возможно, изощренно–тайной. Критерий обязательности действий исключает оценку как попытки самоубийства суицидальных приготовлений, прекращенных суицидентом самостоятельно или в силу внешних обстоятельств. Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания отрицания смысла и ценности жизни без представлений о ее намеренном прекращении. К «истинному» суицидальному поведению АА не относит аутодеструктивные поступки без осознанного намерения лишения себя жизни (парасуициды, в понимании ряда современных авторов), но ставшие гибельными. В настоящее время попытку самоубийства, завершившейся смертью вследствие недоучета реальных обстоятельств, а не вследствие желания умереть, относят к несчастному случаю.

Период от появления суицидальных мыслей до попытки их реализации представлен пресуицидом: от минут (острый пресуицид) до месяцев–лет (хронический пресуицид, как у М. Цветаевой, годами думающей о петле), когда развитие внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит вышеуказанные этапы. Континуум состояний описан АА при попытке интегративнго подхода все же более с психологических позиций, открывающих внутренний мир суицидента. Видимо, антивитальные настроения тесно связаны с депрессивным мировоззрением, а суицидальные мысли достигают на определенном этапе сверхценности. Описана поведенческая реакция человека в экстремальных условиях в ряду от психического здоровья до психоза. Зарождение, оформление и динамика суицидальной тенденции не объяснена лишь клинической (психопатологической) симптоматикой.

Научно–доказательное обоснование антисуицидальной программы в зеркале работ АА

Эпидемиология. Официальная статистика самоубийств с разбивкой по полу, горожан и селян открыта с 1989 г., спустя шесть десятилетий после публикаций отдела моральной статистики ЦСУ, стараниями АА. При всем несовершенстве учета суицидов (проблема начинается с близких жертвы и полицейского чина–дознавателя, по Дюркгейму), уровень его косвенно отражает душевное благополучие населения данной страны (региона) и доступность общемедицинской и специализированнгой помощи. Накопление и анализ информации о причинах, характере и масштабах суицидального поведения населения стало обязанностью новой службы. АА [12; 15] отметила рост самоубийств последние десятилетия (в настоящее время — обратная тенденция в большинстве развитых стран. Прим. соавт.). Эпидемиологические исследования и психологическая аутопсия показали, что большинство суицидентов не наблюдалось психиатрами.

Суицидальные попытки. Статистика во всем мире неполна, в РФ — отсутствует за исключением ряда регионов. Половина суицидентов повторяет попытку в течение года, каждый десятый умирает [20]; отсюда внимание АА привлечено диагностике суицидального поведения и дифференциальной терапии постсуицида. Наряду с критическим (по Мандельштаму: «Прыжок — и я в уме») и манипулятивным типами, выделен аналитический (суицид может быть обусловлен психопатологической продукцией) и суицидально–фиксированный, определяющий лечение в ПБ. Серьезность суицидальных намерений вытекает из обстоятельства попытки; субъективных сведений; медицинских критериев.

Отдел суицидологии много лет проводил динамический анализ суицидальных попыток в Москве. С помощью разработанных и утвержденных МЗ «Экстренных извещений», заполняемых сотрудниками скорой и неотложной помощи, показано, что общий уровень суицидальных попыток, а также уровни попыток мужчин и женщин в 1998 г. составил 39,8, 34,8 и 43,9 на 100 тыс. населения соответствующего пола соответственно или снижен по сравнению с 1978 г. в 1,6, 2,4 и 1,3 раза при сходном уровне суицидов: 20,4 и 21,7 соответственно [19]. Таким образом, снижение уровней попыток самоубийств (большей частью за счет мужчин) оказалось более выраженным, чем самоубийств. Возможно, артефактом отбора (априорно – наиболее тяжелые попытки, требующие медицинской помощи), объяснено различие лишь в 1,5 раза уровней суицидов и суицидальных попыток («общепринятое» соотношение 1:10, у подростков даже 1:100). В 2008 г. (еще через 10 лет) уровень суицидальных попыток в одном из московских округов, по данным суицидологического кабинета ПНД, 10,7 на 100 тыс. населения при уровне суицидов в столицу 5,5 (неопубликованные данные cотрудника отдела суицидологии МНИИП Л.Г. Мугурдумовой, 2009). Соотношение мужчины : женщины 1:1, как в 1978 г. В возрасте 20–45 лет: 2/3 суицидентов. Доля зарегистрированных ПНД суицидентов 1/3 (20% — больные шизофренией), видимо, превышает фактическую, исходя из источника информации.

Социально–экономическое бремя суицидальной смертности [28] не объективизировано АА, но констатированы тяжелые последствия преждевременной гибели суицидента для его семьи и для общества в целом. «Это и дурной пример для детей и других членов семьи, это и вдовство, сиротство, одинокая старость для матерей и отцов, а в случае суицидальных попыток — разрушение здоровья суицидента, часто инвалидизация и, кроме того, необходимость медицинского вмешательства персонала машин СП, реаниматологов, специалистов общей терапии и хирургии» [12].

АА выделяла следующие факторы риска суицидального поведения:

Наследственность. АА пишет не о генетической предрасположенности к суициду, а о социально–психологических причинах повторяемости суицидального поведения из рода в род (АА вспоминала «проклятье» суицидов семьи Хемингуэев). Наследуется психопатологическая и социально–психологическая почва социальной дезадаптации. АА и здесь отделяет психические заболевания от не только акцентуаций характера, но «пограничных расстройств с преобладанием дистимических и депрессивных фаз». Воспроизводятся и неадекватные формы поведения в семьях, чему способствует и характер воспитания детей эмоционально холодными матерями или ощущающими себя в другой действительности, подчиняющимися другим нормам и находящими в событиях и вещах особый символический смысл. В отношении самоубийств можем говорить об определенной повторяемости в отдельных случаях этих актов из поколения в поколение. «Нет данных говорить прямо о наследственности, можно полагать, что в неблагоприятных ситуациях используется принятый в семье модус поведения, переносится «опыт» родителей в качестве выхода из ситуации» [8].

Нейрокогнитивные и биохимические основы суицидогенеза. АА была знакома с исследованиями «суицидального мозга». Возможно, отмечала АА, определенные личностные черты, связанные с суицидальностью, наиболее часты при определенной мозговой дисфункции. Вместе с тем АА резко выступала против биологического редукционизма [8], столь подчеркнутого в нынешней платформе развития здравоохранения до 2025 года.

Социальные факторы рассмотрены АА на макро- и на микроуровнях. Проблемы «периода застоя» весьма напоминают современные. Так в начале 70-х гг. ХХ века, в сердцевине «застоя», АА характеризовала социальную ситуацию в России [2]: резко различающиеся социо–экологические особенности регионов (намечен подход к не выполненной и доныне многоуровневой оценке суицидального поведения населения на региональном уровне. Прим. авт.); интенсивная миграция населения; алкоголизация населения; различия сельского и городского населения по условиям и образу жизни; изменение традиционных устоев и обычаев; усиление статусных различий; разрушение семьи; конфликт поколений; ослабление морально–этических норм; дегуманизация основных понятий; снижение ценности человеческого существования. Опасны, предостерегала АА, и представления вульгарного социологизма, связывающие самоубийство исключительно с уровнем материального обеспечения населения: АА пишет о «демократичности» феномена суицидального поведения, имея в виду, что он знаком хижинам и дворцам) [11; 15], но современные исследования указывают на бедность и / или социальную депривацию как фактор риска суицидального поведения [29].

Уязвимые группы населения

Актуальная научно–практическая задача суицидологии, считала АА, — выявление и типологизация возрастных, профессиональных и клинических популяций высокого риска, выделение их характеристик и особых суицидогенных факторов, выявление лиц с высоким риском суицида, после чего срочно следует помочь им [8; 15; 17]. Суицидальные популяции неоднородны, как разнообразны формы и разновидности суицидального поведения.

Возрастные группы риска. АА отмечала качественные различия суицидогенных моментов в зависимости от возрастных периодов: от детско–подросткового до сенильного. АА выделила особенности суицидального поведения (мотивации, форм суицидогенеза, суицидальных проявлений) в отдельных возрастных группах [9]: детский: до 12 лет, подростковый: 12–17 лет, молодежный: 17–29 лет, зрелый: 30–55 лет, пожилой: 55–70, преклонный: старше 70 лет. Особенности суицидального поведения детей, подростков закономерно привлекали внимание АА, хотя в отличие от ряда современных авторов, не призывала дробить разнородную сферу научных знаний выделением «возрастной суицидологии». В группу повышенного риска отнесены подростки из неблагополучных семей (проблема сиротства при живых родителях еще не вышла на передний план), беженцы (речь о мигрантах тогда не шла). Не упомянуты и бездомные, среди коих не менее половины душевнобольные, претерпевающих в России хроническую пытку холодом и голодом со спасением в спиртном.

В современной официальной статистике указаны суициды с пятилетнего возраста. Самыми младшими у АА оказались суициденты семи лет. Хотя «истинность» (по критериям АА) суицидального поведения детей и подростков вызывает сомнения, и их доля в массиве суицидов ниже, чем представленность в населении, каждая трагедия оказывается резонансной с помощью СМИ (в отличие от тихого добровольного ухода незнаменитого старика). АА [9], обследовав почти 800 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, показали, что в допубертатном (меньше 13 лет) возрасте попытку самоубийства (более типичная для субпопуляции форма суицидального поведения, чем суицид) совершили 15%, в пубертатном (13–16 лет) более 50% и постпубертатном (17–18 лет) — более трети. Большинство (80%) в группе составили девочки. Суицидальная попытка априорно включает ребенка или подростка в группу риска последующего суицида, пики которого приходится на более поздние возрасты. Анализ возрастного аспекта суицидального поведения касался и молодежи, в частности студентов; показаны взаимосвязи агрессивного и аутоагрессивного поведения и зависимости от условий формирования личности. Выделены ситуационно обусловленные аффективные реакции с суицидальным поведением и варианты пресуицидальных состояний. Проблемам суицидального поведения лиц пожилого возраста АА уделяла меньше внимания (не успела), но отмечена роль одиночества, неизлечимых соматических болезней. Тревожная депрессия как основание для госпитализации в ПБ или КС. Любые реакции на стресс сопровождаются чувством одиночества, неуверенностью в себе, житейской беспомощностью, тревожностью, пассивностью, снижением интересов и желаний. Особенно состояние усугубляется старше 65 лет, увеличивается риск депрессии, чувство ущербности, несправедливого отношения к себе. Психическая ригидность затрудняет поиск выхода из ситуации.

Профессиональные группы риска. Традиционными стали связи отдела суицидологи (Центра) с руководством МВД, чьи сотрудники оказались более озабочены положением в их ведомстве и открытыми дискуссии, чем иные психиатры. Чаще, чем представители других профессий, совершают самоубийства врачи, замечала АА, но специальных исследований не проводила. «Уровень выгорания, не леченых психических и соматических расстройств, выявляемых в профессиональной группе при анонимном опросе, вызывает опасения. Психологический кризис все более порожден быстро меняющимся миром и экологическими условиями, усложнением производственных, межличностных отношений. Приходится выдерживать непосильные нагрузки, переваривать информацию. В условиях теневой стороны технического прогресса, сложностей урбанизации для горожан условия непростые» [цит. по 38].

Социально уязвимые группы населения:

Одинокие. Одиночество определяет АА как эмоциональное сопровождение неудовлетворенной специфической потребности человека в общении [3]. Одиночество в семье переносится тяжелее, чем паспортное, формальное; это не только тягостное переживание, но и крик о помощи в любом возрасте (в частной беседе АА говорила, что это автопортрет). В основе переживаний лежит не разделяемое окружающими мировоззрение, неудовлетворенность реализацией социальных установок, религиозных взглядов, научных теорий, неразделенность эстетических переживаний [Там же]. АА пишет не об одиночестве–бездомности, отсутствии предустановленной гармонии человека с миром Паскаля, Ницше, Бубера, одиночестве–уединении (Торо), экзистенциальной «неслиянности» или «ответственности» Сартра, но болезненном «космическом»: душевном состоянии человека, осознающего, что его «жизненная программа» остается нереализованной, что его личность не замечена обществом, что он не оставил «свой след в истории»), социальном и культурном (переживания человека, связанные с тем, что его ценности, идеалы, представления о должном, сформировавшиеся в определенной культурной среде, не находят отклика и понимания у окружающих) одиночестве [32], так заявившими о себе в наши дни. Отсюда в группе риска суицидального поведения не только мигранты (АА обращала внимание перед волной вынужденных переселенцев и гастарбайтеров лишь на иногородних студентов), но и иные уязвимые лица, не способные к быстрой переориентации вместе со всем обществом на новые ценности (в связи с происшедшими глобальными реформами в виде очередного «эксперимента на живом», по И. Павлову). Социальное одиночество — переживания человека, обусловленные исключением его из определенной группы или невозможностью вступления в нее (увольнение, выход на пенсию, означающую в новой России и узаконенную нищету, неприятие новым коллективом). Наиболее подвержены социальному одиночеству подростки (остракизм сверстников, моббинг) и старики. АА упомянула и межличностное одиночество — переживание человеком утраты или недостатка духовной связи (близкий, любимый). На фоне социального излома обострены «конфликты отцов и детей», представляющих старую и новую культуру. Если «одиночество — младшая сестра депрессии», правомерен термин депрессивного аутизма. В любом случае идет речь об обеднении сети неформальной поддержки («одиночество — состояние, о котором некому рассказать», Ф. Раневская) как известного антисуицидального фактора.

Клинические группы. Психические расстройства представляют собой глобальную дезадаптацию с переходом на качественно новый уровень патологического реагирования. Суицидальное поведение, по АА [16; 18], не зависит от характера и тяжести болезненных переживаний: даже в психозе «псевдореальный» конфликт преломлен через основные установки личности. Состояние здоровья, включая психические заболевания и «постановка диагноза», служат, по АА, мотивом суицидального поведения. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением: опасение уголовной ответственности; боязнь иного наказания или позора, с работой или учебой, материально–бытовые трудности могут быть и последствиями психических расстройств.

АА отвергает «постулат непосредственности» — зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суицидальные проявления рассматривались в качестве симптома, возникшего наряду с другими симптомами заболевания, а наличие суицидальных тенденций служило критерием оценки глубины и тяжести психических расстройств. Значительная доля самоубийств совершается «совершено психически здоровыми», неустанно утверждает АА, ссылаясь на международные и собственные клинико–эпидемииологические исследования, отсюда сам акт суицида означает психологическую «общечеловеческую» общеповеденческую реакцию личности на чрезвычайные (для данной личности) обстоятельства.

В качестве отступления: автор в 1987 г. защищал диссертацию в Московском НИИ психиатрии в один день с питомицей АА. Тема ее диссертации была посвящена повторным суицидальным попыткам практически здоровых, что в начале перестройки уже не звучало крамолой, но называлось новаторским взглядом.

Доминирование психиатрической (эскиролевой) модели самоубийства привело к тому, что лечением (в большей мере) и профилактикой суицидального поведения психически больных занимались психиатры. Большинство суицидентов остаются вне поля зрения последних, что требует организации специальной суицидологической службы, согласно принципам кризисной терапии.

Такой подход отражен в оригинальной типологии непатологических суицидоопасных (суицидальных) ситуационных реакций взрослых [2; 5; 18]. Речь идет, видимо, лишь о не страдающих «большими» психическими расстройствами (аффективными, шизофренией). Выделены отличные структурой, феноменологией, формами личностно–характерологических связей и корреляций (впрочем, лишь констатируемых), но не очерченные феноменологически частично пересекающиеся типы суицидоопасных непатологических ситуационных реакций взрослых. Заключение «…к выделенным реакциям неприменимы существующие клинические определения, ибо это не есть патология», по АА [16] привело к аморфной психологизации состояний, возможно, представляющих континуум.

Состояние «здоровых», отмечает АА, не соответствует «оптимальному диапазону переживаний», будучи представлено «отрицательно окрашенными эмоциями» [5].

При реакции эмоционального дисбаланса чувство недовольства и дискомфорта; подавленность, раздражительность, тревожность, тоскливость, беспомощность не выражены. Теряется глубина контактов. Повышена астенизация. Пессимистическая ситуационная реакция представлена мрачными мировоззрением, суждениями и оценкой. Эмоциональные нагрузки полагаются ударами судьбы. Воля скована, «неконтролируемость» событий вторично снижает самооценку. Реакция отрицательного баланса — рациональное «подведение жизненных итогов», сравнение положительных и отрицательных моментов жизни свойственна лицам с неизлечимыми соматическими заболеваниями, одиноким старикам, критически оценивающим одряхление. Ситуационная реакция демобилизации отличается мучительными переживаниями одиночества, беспомощности, безнадежности, частичным отказом от деятельности. Ситуационная реакция оппозиции: экстрапунитивная позиция выражается агрессией, резкостью оценок о кружающих. Ситуационная реакция дезорганизации содержит тревожный компонент с соматовегетативными проявлениями (нарушен сон).

Самоубийство, по АА., редко результат рационального взвешивания жизненных обстоятельств, доводов в пользу принятия или отвержения жизни; в основе кризиса гамма негативных эмоций: отчаяния, горя, страха, чувства беспомощности, вины, гнева, желания отомстить или прервать невыносимые душевные (психалгия Э. Шнайдмана) или телесные страдания. Однако и «холодные суициды», указанные АА, — вряд ли следствие мучительных переживаний краха ценностных установок и «Я»; но более реакции отрицательного баланса, когда все «взвешено, подсчитано, отмерено», ведущей к тщательно спланированному суициду. Ею учтена роль весьма частой коморбидной депрессии, в том числе с экзистенциальным фасадом.

АА предложены варианты суицидального поведения с учетом доминирующего суицидогенного фактора:

Истинные мотивы суицидального поведения [11; 16] отличны от мотивировок (содержание предсмертной записки обычно не информативно, по Э. Шнейдману), на что указывал и Дюркгейм, но полагавшим бесполезным изучение конкретных случаев и мотивов самоубийства. АА предложила классификацию основных суицидальных мотивов с акцентом на лично–семейные [16], подчеркивая корень суицидогенеза в микросоциальной сфере, как и авторы гипотезы «стресс–уязвимость». Совершаются самоубийства по различным мотивам и поводам, но вытекают из конфликта внутри личности или личности и окружающей среды, когда индивид не может разрешить конфликт позитивным путем.

Ограничения ретроспективного исследования предсуицидального периода на основе самоописаний выживших или вовремя остановленных жертв суицидального поведения (в меньшей степени — их близких) становится достоинствами при современном внимании к внутренней картине болезни и качественному анализу. Ярко, непривычно для сухой вязи современных научно доказательных текстов с опорой на популяционные выборки, описаны «интенсивные отрицательные эмоции — тревога, беспокойство, тоска … психотравмирующая ситуация «дорастала» до размеров всеобъемлющего кризиса, она застилала весь горизонт мироощущения пациентов и представлялась им нескончаемой во времени … Тревога вызывает значительные изменения познавательных процессов … нарушения личностной идентификации (искажение образа Я) и / или проявляется выраженными сомато–вегетативными расстройствами: приступами сердцебиения, «физического истощения», нарушениями сна. Поведение «часто бывает импульсивным и непродуктивным».

Мало отличимые (при всех усилиях АА и ее сотрудников) «непатологические» реакции вписаны в «пресуицидальный синдром» Ringel Е. [цит. по 20] в виде сужения восприятия и мышления. Еще Н.А. Бердяев писал в психологическом этюде «О самоубийстве»: «Самоубийство есть, прежде всего, страшное сужение сознания … болезненный конфликт бессознательного и сознания» [цит. по 30]. АА отмечает далее уход в себя, переживания крушения надежд, бессильной агрессии и упреков, как при «реакции оппозиции» АА, одиночества, бессмысленности и безвыходности, «опускание рук» (при «реакции демобилизации» АА). Неприязнь к себе (ненависть, стыд, самообвинение). Однако АА не упомянуты (видимо, относимые к суицидальной фазе) входящие в синдром суицидальные фантазии, «озарение», что можно прекратить страдания остановкой непереносимого потока сознания, фантазии страданий значимых других после суицида, сообщения о намерении покончить с собой, наконец, «затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый человек детально разрабатывает план самоубийства. «Суицидоопасность реакций определена АА резкостью снижения способности конструктивного планирования будущего (степенью безнадежности)» [16], то есть когнитивной составляющей депрессии.

Умозрителен вывод АА, что реакция дезорганизации (описано тревожное состояние) защитной функции не несет, но остальные (представленные дистимическими расстройствами) могут быть реакциями психологической защиты, так как «экономят психическую энергию», ограничивая реальную деятельность индивида без нарушения адаптации (? Прим. авт.). Тут же указано, что реакция дезорганизации дает сигнал бедствия и открывает возможность восстановления деятельности. Остальные типы якобы не нарушают социального общения. Корреляции между типом личности и типом непатологической ситуационной реакции установить сложно, особенно при использовании оригинальной типологии акцентуаций личностных типов как дискордантно–адаптированной с легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью адаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта.

Возможно, в кризисе люди проходят фазу нарушения психологического равновесия на пути к новому равновесию «Активная, энергичная психика» беспрепятственно включает систему личностной психологической защиты, в результате чего защитные механизмы оказываются эффективными и делают личность более адаптивной, что влечет снижение интенсивности отрицательной гаммы эмоций при ситуационной реакции. Дисфункциональные кризисные реакции требуют помощи, нацеленной на действие «здесь и теперь». Торпидность психики, астенизация затягивают ситуационную реакцию. Чем менее сформированы невротические формы защиты, тем выше суицидальный риск [16]. Поскольку на фоне гаммы эмоций неполноценно срабатывают механизмы психологической защиты, при ситуационной реакции мы сталкиваемся с определенной феноменологией, а не с клинической симптоматикой. Ситуационные реакции схожи дистимическими переживаниями в виде нерешительности, усталости, чувстве одиночества, беспомощности, печали, душевной боли, тоскливости, подавленности. Наиболее устойчива депремированность от безрадостности до отчаяния, безнадежности, отгороженности при внешне упорядоченном поведении.

Итак, детально описано (но не уточнено на синдромальной уровне, ибо не полагаются патологическими) острое состояние (психическое напряжение, тревога, нарушения познавательной и поведенческой активности) в течение 2–3 месяцев вследствие 1) неблагоприятного (вряд ли «эстремального» по объективизированной оценке) жизненного события; 2) фрустрированной потребности при столкновении личности с «неодолимым препятствием»; 3) невозможности «просчитать» оптимальные варианты в связи с острыми когнитивными нарушениями.

Обоснована квалификация таких состояний как острых патологических невротических [30]. Психологические формы дезадаптации личности отличаются целесообразностью и адекватностью проявлений от патологических «в экстремальных ситуациях», представляющих предболезнь с тенденцией к быстрому (принципиально обратимому) переходу на клинический (невротической) уровень. Патохарактерологические ситуационные реакции при акцентуациях характера. В рамках МКБ–10 речь идет о группе невротических, связанных со стрессом, расстройств (F4), более — острых реакциях на стресс и нарушениях адаптации с депрессивными и другими проявлениями, при протрагированном состоянии можно говорить уже о депрессивном расстройстве (F32) или более легком течении (F34.1).

Больные «эндогенными», «пограничными» психическими расстройствами и т.н. «практически здоровые» соотносятся, по АА, как 1,5 : 5 : 1 соответственно [16]. Однако, замечает АА, душевно–больные (к ним отнесены страдающие «реактивной» и «эндогенной» депрессиями, границы которых смыты МКБ–10, и шизофренией) в «десятки раз» чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Среди госпитализированных в ПБ в связи с покушением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода по выписке. Риск суицидального поведения психотических больных особо высок у молодых, в первые годы процесса («первый эпизод болезни», в современном понимании), когда не сформированы компенсаторные механизмы, при хроническом рецидивирующем течении (в том числе, в группе «часто госпитализируемых больных», обычно с коморбидной зависимостью от ПАВ и избегающие лечения, ставшие мишенью современных бригад настойчивой внебольничной помощи); при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; высоком уровне притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.

Итак, АА выделяет отчасти пересекающиеся группы пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами, требующими нетипового (межпрофессионального) подхода, а также ряд социально–демографических и клинических факторов риска суицидального поведения, вошедшие в корпус наиболее научно доказательных в рамках современных мета–анализов [29].

Суицидальный риск при шизофрении коррелирует (многофакторный анализ тогда был не в чести) с широким рядом синдромов. Суицидогении представлены психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок (при малопрогредиентном течении) и психотическими симптомами. Суицидальное поведение больных не утрачивает априорно психологической понятности. Нередко гипертрофированное восприятие конфликтных ситуаций, особая значимость отдельных переживаний (при «постановке диагноза», оценке прогноза расстройства). АА привлекает внимание к формальным расстройствам мышления. Так, аутистическое мышление определяет стойкие суицидогенные образования вне связи с реальными психическими травмами, что приводит к конфликту типа «первичной утраты смысла жизни». При «психотическом типе» суицидального поведения самоубийство устраняет болезненно обусловленные, субъективно мучительные (Драйденовское: «Есть радость в сумасшествии самом, она лишь сумасшедшему известна», — лишь поэтическое допущение), судя по самоописаниям большинства больных переживания «неопределенной угрозы», «угрозы жизни», «страданий близких», «преследования», «несостоятельности», «неизлечимой болезни». Вряд ли правомерно выделение варианта «непроизвольной» реализации суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения ситуации указывают слуховые галлюцинации. В любом случае неадекватная оценка псевдореальной ситуации психотического больного не соответствует амбрумовскому критерию «свободы воли» при самоубийстве [16]. Смерть в результате психотической дезориентировки ныне квалифицируется как несчастные случаи; самоповреждения по бредовым мотивам расцениваются как несуицидальные. Суицидальное поведение, обусловленное психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия, чаще при малопрогредиентном течении процесса и в ремиссиях приступообразного течения. Привлечено внимание к суицидальному риску на первых этапах развития психических расстройств.

Наиболее суицидоопасны первые 3–5 лет процесса [16]. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» (порой гипертрофированная или парадоксальная) на ситуацию. Преобладают мотивы потери близкого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. В этой связи перспективна разработка современным отделом суицидологи Московского НИИ психиатрии модулей предупреждения суицидального поведения для клиник первого эпизода и отдельных уязвимых групп пациентов со смешанными клинико–социальными проблемами (психотические женщины–матери, первый эпизод психоза). В группе особого риска выписанные из ПБ больные, включенные в реабилитационный процесс (требования к больному могут превысить его возможности, а завышенные ожидания стать психотравмой) или, чаще, спонтанно (стихийно) ресоциализирующие себя в отторгающей среде «здоровых» и / или в консервативной семье. АА опирается на традиционную типологию ремиссий при шизофрении (например, В.М. Морозова и Ю.К. Тарасова), но мало внимания уделяет постпсихотическим (постшизофреническим) состояниям, с одной стороны, симулирующий пресловутый «дефект» и, возможно, усугубляемый психосоциальным дистрессом (не из лексикона АА), но и затрудняюшие реабилитационные усилия. Атипичная депрессия, например, с проявлениями агрессии (вследствие экстрапунитивной позиции), возможно, в большей мере, смешанные состояния доныне плохо диагносцируются, неадекватно или вообще не лечатся, но питают жизненный пессимизм, служат фактором несоблюдения лекарственного режима (все более привлекающий внимание современных исследователей) вследствие терапевтического нигилизма, способствуют социальной изоляции, прямо или косвенно повышая риск суицидального поведения. Показателями суицидального риска при шизофрении являются коммуникация суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисоциальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. В объяснительных записках обычно пишут об импульсивных (немотивированных) суицидальных попытках больных шизофренией.

Расстройства личности. Четверть самоубийц — «психопаты» [16]. АА отмечает высокий суицидальный риск у «психопатических личностей» (четверть суицидентов), большинство из которых никогда не наблюдаются психиатрами и попадают скорее в поле зрения правоохранительных органов, например, в связи с неосторожным вождением («водят — как живут») или бытовыми неурядицами. Демонстративная попытка самоубийства может оказаться завершенной. При некоторых формах психопатии суицидальные тенденции истинны (самоубийства по типу реакции «короткого замыкания»).

Показана, неоднократно подтвержденная затем, связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением [13]. Чаще спиртное употребляют для снижения эмоционального напряжения (этому способствует и прощальные записки. Прим. соавт.) при принятии решения о суициде, подчеркивая амбивалентное отношение к намерениям. Реже алкоголизация служит ритуалом прощания с жизнью. Опьянение с целью «забыться» усугубляет психическое состояние со стремительным развертыванием суицида. Прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к микроконфликтам с аутоагрессией. Демонстративно–шантажные суицидальные действия в опьянении могут завершиться смертью. Алкогольная интоксикация имеет суицидогенное значение особо у акцентуированных и психопатических лиц, особенно молодых. При алкогольном галлюцинозе причиной самоубийства являются императивные галлюцинации. Суицидальные действия часто осуществляются жестокими способами.

Больные алкоголизмом традиционно отнесены к группе риска [16]. Внимание АА привлекала и роль алкоголизации при возникновении суицидального поведения. Злоупотребляющие алкоголем составляют особую суицидоопасную популяцию. АА с соавторами определяют два возрастных пика завершенного алкогольного суицида 30–39, 40–59 лет. Выделены (без детализации) больные неизлечимыми соматическими заболеваниями. К суицидальным мотивам АА относит и состояние физического здоровья, уродства. К психологическим суицидальным ситуационным реакциям АА относит реакции «отрицательного баланса» (на фоне тяжелой неизлечимой болезни) с рационалистической основой. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности [2]. Суицидальный риск вдвое выше у больных сахарным диабетом и раком, впятеро — у больных с периферическими неврологическими нарушениями, больных инсультом и эпилепсией.

Диагностика риска суицидального поведения:

Задача психиатра, как и любого врача, сводится к диагностике суицидального риска. На высокий суицидальный риск указывают переживания жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и невозможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта. Необходимо изучать «антисуицидальные факторы личности» — установку и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений: представления о позорности самоубийства, боязнь посмертного осуждения, нежелание причинить боль близким, обязанности перед людьми и обществом. Если суицидогенпые факторы, слабость антисуицидальных установок, социально–демографические, индивидуально–психологические и иные факторы суицидального риска, диагностика повышенного суицидального риска достоверна.

А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко [16] наиболее важными факторами суицидального риска считают следующие:

1. психозы и «пограничные» психические расстройства;
2. суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, ранний (до трех месяцев) постсуицидальный период;
3. подростковый возраст;
4. экстремальные условия (тюрьма, одиночество);
5. утрата семейного и общественного престижа;
6. конфликтная и психотравмирующая ситуация;
7. пьянство и «употребление сильнодействующих психотропных средств».

Как видим, отмечены демографические факторы (подростковый возраст знаменует скорее пик суицидальных попыток, чем суицидов), так и средовые (одиночество, как отмечено выше, возможный фактор риска, как и иные из ряда социальной депривации, но тюремное заключение означает, не «экстремальное» как землетрясение, но неблагоприятное жизненное событие, не изученное коллегами АА), клинические факторы (психозы сами по себе в настоящее время не полагаются существенным фактором риска по сравнению с чувствами отчаяния и безнадежности в рамках депрессии. Злоупотребление ПАВ (видимо, авторы имеют в виду именно их) увеличивает суицидальный риск, о чем авторы неоднократно и детально писали.

К «внутриличностным» факторам суицидального риска авторы относят:

1. акцентуации характера;
2. сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;
3. неполноценность коммуникативной сферы;
4. неадекватность самооценки личностным возможностям;
5. отсутствие или утрату установок, определяющих ценности жизни.

Как видно, группа включает возможные предболезненные черты личности или крайние варианты нормы и возможные симптомы (статус) — настораживает «утрата ценностей жизни» как возможное проявление депрессии с экзистенциальным фасадом. Исходя из роли микросоциума в суицидогенезе изучены социально–психологическая семейная, диагностика суицидентов.

Зарубежные предшественники и образцы отечественной суицидологической службы

В середине ХХ века рост уровня суицидального поведения населения стал вызовом для общественного здравоохранения многих стран с различным общественно–политическим строем, уровнем экономического развития. Разработка, обсуждение и рекомендации программ медико–социально–психологической профилактической помощи нового типа стала целями созданной в 1960 г. Международной ассоциации по предупреждению самоубийств, к которой присоединились и советские ученые. Сегодня в экономически развитых странах тысячи разнородных программ профилактики суицидов, но показавших эффективность — на два порядка меньше. Службы ориентированы на потенциально или актуально суицидоопасных лиц. Принципами служб стали анонимность и расположение вне психиатрических учреждений; объединение структурных подразделений в систему преемственной помощи, координированной центром. Первый центр предупреждения самоубийств. 1953 г. Англия. «Самаритяне». Преподобные отцы Питер У. Уэст и Чад Вара (последний приезжал в Москву к АА) обнародовали свои телефонные номера, чтобы одинокие, растерянные или имеющие суицидальные намерения обращались за помощью. 1966 г. Центр по изучению и профилактике суи